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医院对2型糖尿病疑难病例的护理讨论

2型糖尿病是一种常见的慢性代谢性疾病，其发病机制复杂，常伴有多种并发症，在临床治疗中，部分疑难病例的护理极具挑战性。下面以一位具有多种合并症的2型糖尿病患者为例，展开护理讨论。

病例介绍

患者男性，68岁，因“多饮、多食、多尿伴消瘦10余年，加重伴下肢水肿1个月”入院。患者10余年前诊断为2型糖尿病，长期口服二甲双胍、格列齐特控制血糖，但血糖控制不佳。近1个月来，自觉上述症状加重，伴有下肢水肿，活动后气促。既往有高血压病史15年，血压最高达180/110mmHg，规律服用硝苯地平缓释片控制血压；有冠心病史5年，曾因心绞痛发作住院治疗。

入院查体：体温36.5℃，脉搏88次/分，呼吸20次/分，血压160/95mmHg。神志清楚，精神欠佳，体型肥胖，BMI30.5kg/m2。双侧眼睑无水肿，巩膜无黄染，口唇无发绀。颈静脉无怒张，甲状腺无肿大。双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。心界向左下扩大，心率88次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性。双下肢中度凹陷性水肿。

实验室检查：空腹血糖13.5mmol/L，餐后2小时血糖20.1mmol/L，糖化血红蛋白9.5%。血肌酐180μmol/L，尿素氮12.5mmol/L，尿蛋白（+++）。血脂：总胆固醇6.8mmol/L，甘油三酯3.2mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇4.5mmol/L，高密度脂蛋白胆固醇0.9mmol/L。心电图示：STT改变，提示心肌缺血。心脏超声示：左心室增大，射血分数45%。下肢血管超声示：双侧下肢动脉硬化伴斑块形成，右侧下肢动脉狭窄约50%。

护理问题分析

血糖控制不佳

患者长期口服降糖药物，但血糖仍未达标，可能与药物依从性差、饮食控制不当、运动量不足以及存在胰岛素抵抗等因素有关。持续的高血糖状态会进一步加重糖尿病并发症的发生发展，如糖尿病肾病、糖尿病周围神经病变等。

高血压

患者有高血压病史多年，目前血压控制不理想，血压长期处于较高水平会增加心脏和肾脏的负担，加重心脑血管并发症的风险。

冠心病

患者有冠心病史，存在心肌缺血表现，心脏功能已受到一定程度的损害。高血糖、高血压等因素会进一步加重心肌缺血，增加心绞痛、心肌梗死等心血管事件的发生风险。

糖尿病肾病

患者血肌酐升高，尿蛋白阳性，提示存在糖尿病肾病。肾脏功能的损害会导致水钠潴留，加重下肢水肿，同时也会影响药物的代谢和排泄，增加药物不良反应的发生风险。

下肢动脉硬化伴狭窄

下肢血管超声提示双侧下肢动脉硬化伴斑块形成，右侧下肢动脉狭窄约50%，会导致下肢血液循环不畅，引起下肢疼痛、麻木、发凉等症状，严重时可导致下肢溃疡、坏疽等并发症。

水肿

患者双下肢中度凹陷性水肿，主要与糖尿病肾病导致的水钠潴留以及下肢血管病变引起的血液循环障碍有关。水肿会影响患者的活动能力，增加皮肤破损和感染的风险。

营养失调

患者体型肥胖，但存在糖尿病，饮食控制较为复杂。既要控制总热量的摄入，又要保证营养均衡，以满足身体的需要。不合理的饮食结构可能会导致血糖、血脂进一步升高，加重病情。

活动无耐力

由于心脏功能受损、下肢血管病变以及水肿等因素，患者活动后气促、下肢疼痛等症状明显，活动耐力下降，影响日常生活自理能力。

知识缺乏

患者对糖尿病、高血压、冠心病等疾病的相关知识了解不足，包括疾病的病因、治疗方法、饮食和运动注意事项等，可能会影响患者的治疗依从性和自我管理能力。

护理措施讨论

血糖管理

健康教育：向患者及家属详细讲解糖尿病的相关知识，包括饮食控制、运动疗法、药物治疗、血糖监测等方面的重要性。指导患者正确的饮食方法，如控制碳水化合物的摄入量，增加膳食纤维的摄入，定时定量进餐。

药物护理：评估患者的药物依从性，了解患者是否按时、按量服用降糖药物。根据患者的血糖情况，遵医嘱调整降糖药物的种类和剂量，必要时加用胰岛素治疗。密切观察药物的不良反应，如低血糖反应、胃肠道不适等。

血糖监测：指导患者正确使用血糖仪，定期监测血糖，包括空腹血糖、餐后2小时血糖等。根据血糖监测结果，及时调整治疗方案。同时，记录血糖变化情况，以便医生进行分析和调整。

饮食控制：制定个性化的饮食计划，根据患者的身高、体重、活动量等因素计算每日所需的总热量，合理分配碳水化合物、蛋白质和脂肪的比例。控制食物的摄入量，避免高糖、高脂肪、高盐食物，如糖果、油炸食品、腌制食品等。鼓励患者多吃蔬菜、水果、全谷物等富含膳食纤维的食物。

血压管理

血压监测：定期测量患者的血压，每日至少测量2次，观察血压的变化情况。记录血压值，以便医生调整降压药物的剂量。

药物治疗：遵医嘱按时给患者服用降压药物，注意观察药物的疗效和不良反应。教育患者不要自行增减药物剂量或停药，确保血压稳定控制在目标范围内。

生活方式