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最新PCI的围手术期管理

PCI即经皮冠状动脉介入治疗，是一种常见的治疗冠心病的方法，围手术期管理对于确保手术成功、减少并发症及促进患者康复至关重要，以下将从术前、术中、术后三个阶段进行详细阐述。

术前管理

患者评估

全面的患者评估是PCI围手术期管理的基础。首先是病史采集，详细了解患者的冠心病症状，如胸痛的发作频率、程度、诱因、缓解方式等，同时询问是否存在其他心血管危险因素，如高血压、糖尿病、高脂血症、吸烟史等。了解既往的心血管疾病史，包括是否有心肌梗死、心力衰竭等，以及是否接受过其他心血管治疗，如药物治疗、冠状动脉搭桥手术等。此外，还需询问患者的过敏史，特别是对造影剂、麻醉药物等的过敏情况。

体格检查方面，要进行全面的生命体征检查，包括心率、血压、呼吸、体温等。重点检查心脏和肺部，评估心音、心律是否正常，有无杂音，肺部有无啰音等。同时，检查外周血管情况，如足背动脉搏动是否正常，以评估下肢血管状况，因为PCI手术可能会选择股动脉或桡动脉作为穿刺部位。

实验室检查必不可少。血常规可以了解患者的血细胞计数，判断是否存在贫血、感染等情况。凝血功能检查，包括凝血酶原时间（PT）、活化部分凝血活酶时间（APTT）、纤维蛋白原等，对于评估患者的凝血状态，指导术中及术后抗凝治疗至关重要。生化检查中，肝肾功能、血脂、血糖等指标可以反映患者的整体代谢情况和器官功能状态。心肌损伤标志物，如肌钙蛋白、肌酸激酶同工酶等，有助于判断患者是否存在急性心肌梗死或心肌损伤。此外，还应进行血型鉴定和交叉配血试验，以备术中可能需要输血。

影像学检查主要包括心电图，能及时发现患者的心律失常、心肌缺血等情况，对于判断冠状动脉病变的部位和程度有一定的提示作用。心脏超声可以评估心脏的结构和功能，了解心室壁运动情况、心腔大小、射血分数等。冠状动脉造影是诊断冠心病的“金标准”，可以清晰地显示冠状动脉的病变部位、程度和范围，为PCI手术方案的制定提供重要依据。

心理干预

PCI手术对于患者来说是一种应激事件，患者往往会产生焦虑、恐惧等不良情绪。这些情绪可能会导致患者血压升高、心率加快，增加手术风险。因此，心理干预非常重要。医护人员应主动与患者沟通，向患者及家属详细介绍PCI手术的过程、安全性和预期效果，解答他们的疑问，减轻患者的顾虑。可以通过播放科普视频、发放宣传资料等方式，让患者更直观地了解手术相关知识。同时，鼓励患者表达自己的感受，给予心理支持和安慰，增强患者对手术的信心。

药物治疗调整

在PCI术前，需要对患者的药物治疗进行合理调整。对于正在服用的抗血小板药物，如阿司匹林和氯吡格雷或替格瑞洛，应根据患者的具体情况进行调整。一般来说，择期PCI患者应在术前至少服用阿司匹林和氯吡格雷或替格瑞洛负荷剂量，以充分抑制血小板活性，减少术中血栓形成的风险。对于急性心肌梗死患者，应立即给予阿司匹林和氯吡格雷或替格瑞洛负荷剂量。

对于使用华法林等抗凝药物的患者，需要评估其出血风险和血栓形成风险。如果患者的国际标准化比值（INR）在合适范围内，且出血风险较低，可以继续使用华法林，但在PCI术前应根据情况调整剂量或停用。对于高血栓形成风险的患者，可能需要在停用华法林期间使用低分子肝素进行桥接抗凝治疗。

此外，对于高血压患者，应继续服用降压药物，控制血压在合适范围内。对于糖尿病患者，应调整降糖药物或胰岛素剂量，控制血糖稳定。

术前准备

术前要做好穿刺部位的准备工作。如果选择桡动脉穿刺，应进行Allen试验，评估尺动脉和桡动脉之间的侧支循环情况，以确保穿刺后手部的血液供应。如果Allen试验结果异常，可能需要选择其他穿刺部位。对于股动脉穿刺部位，要进行皮肤清洁和备皮，避免感染。

患者应在术前禁食46小时，以减少术中呕吐和误吸的风险。同时，要建立静脉通路，以便术中用药和补液。准备好术中所需的药物和器材，如造影剂、导管、导丝、支架等，并确保其性能良好。

术中管理

生命体征监测

在PCI手术过程中，要持续密切监测患者的生命体征，包括心率、血压、呼吸、血氧饱和度等。心率的变化可以反映患者的心脏功能和应激状态，如心率过快可能提示患者存在疼痛、紧张或心肌缺血等情况，应及时处理。血压的波动也需要密切关注，血压过高可能增加心脏负担和出血风险，血压过低则可能导致重要器官灌注不足。呼吸和血氧饱和度的监测可以及时发现患者是否存在呼吸抑制、缺氧等情况，保证患者的呼吸功能正常。

抗凝治疗

术中的抗凝治疗是预防血栓形成的关键。普通肝素是PCI术中最常用的抗凝药物，一般根据患者的体重计算肝素剂量，在穿刺血管鞘置入后给予负荷剂量，然后根据活化凝血时间（ACT）调整剂量，维持ACT在合适的范围内，一般为250350秒。在使用肝素过程中，要密切监测ACT，防止抗凝过度导致出血并发症。

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