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儿科护理学案例分析(1)【推荐】

一、案例呈现

患儿，男，3岁，因“发热、咳嗽5天，加重伴气促2天”入院。

现病史

患儿于5天前无明显诱因出现发热，体温最高达39.5℃，呈稽留热型，伴有咳嗽，为连声咳，有痰不易咳出。当地诊所给予“小儿氨酚黄那敏颗粒、阿莫西林颗粒”口服治疗，效果不佳。近2天来咳嗽加重，伴有气促，活动后明显，无喘息、发绀。

既往史

既往体健，无药物过敏史，按时预防接种。

个人史

足月顺产，出生体重3.2kg，生长发育正常，营养状况良好。

家族史

父母体健，家族中无遗传性疾病史。

体格检查

体温39.2℃，脉搏140次/分，呼吸40次/分，体重14kg。神志清楚，精神欠佳，急性热病容，呼吸急促，鼻翼扇动，三凹征阳性。全身皮肤无皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。口唇轻度发绀，咽部充血，双侧扁桃体Ⅱ度肿大。颈软，气管居中，甲状腺无肿大。胸廓对称，呼吸运动增快，双侧语颤增强，叩诊呈浊音，双肺可闻及大量中细湿啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第5肋间锁骨中线内0.5cm处，心率140次/分，律齐，心音有力，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹平软，无压痛及反跳痛，肝肋下2cm，质软，脾肋下未触及，肠鸣音正常。四肢活动正常，神经系统检查未见异常。

辅助检查

血常规：白细胞计数18×10?/L，中性粒细胞0.85，淋巴细胞0.15，血红蛋白120g/L，血小板250×10?/L。C反应蛋白50mg/L。胸部X线片示：双肺纹理增粗、紊乱，可见斑片状阴影。

二、护理评估

健康史评估

详细询问了患儿的现病史、既往史、个人史和家族史。了解到患儿此次起病较急，发热、咳嗽症状持续不缓解且加重伴气促，提示病情进展。既往体健说明患儿基础健康状况良好，但此次病情需要重视。按时预防接种可在一定程度上降低一些传染性疾病的发生风险，但不能完全排除其他感染性疾病。

身体状况评估

1.生命体征：体温高达39.2℃，稽留热型提示感染较为严重且持续存在。脉搏140次/分，呼吸40次/分，均高于同龄儿童正常范围，与发热及肺部炎症导致的呼吸功能改变有关。

2.一般情况：精神欠佳、急性热病容反映出患儿身体不适。鼻翼扇动、三凹征阳性表明存在呼吸困难，这是由于肺部炎症导致通气功能障碍，呼吸费力所致。

3.肺部体征：双侧语颤增强、叩诊浊音及大量中细湿啰音，提示肺部有炎症渗出，影响了肺部的正常通气和换气功能。

4.其他：肝肋下2cm可能是由于感染导致的肝脏暂时性充血肿大，需要密切观察其变化。

心理社会状况评估

患儿年龄较小，对疾病和医院环境充满恐惧，表现为哭闹不安。家长因患儿病情较重而焦虑、紧张，对疾病的治疗和预后存在担忧。他们缺乏小儿肺炎的相关知识，迫切需要医护人员的指导和解释。

三、护理诊断

体温过高

与肺部感染有关。持续的高热会增加患儿的代谢率，加重心脏和呼吸负担，还可能导致惊厥等并发症。

清理呼吸道无效

与痰液黏稠、咳嗽无力有关。肺部炎症产生的大量痰液不易咳出，会进一步加重通气障碍，影响肺部气体交换。

气体交换受损

与肺部炎症导致的通气和换气功能障碍有关。表现为气促、发绀等，严重影响患儿的氧供。

焦虑（家长）

与患儿病情重、家长缺乏疾病相关知识有关。家长的焦虑情绪可能会影响对患儿的照顾和配合治疗的积极性。

潜在并发症

如心力衰竭、中毒性脑病等。肺炎病情进展可能导致严重的并发症，需要密切观察和及时处理。

四、护理目标

体温恢复正常

在35天内将患儿体温控制在正常范围，减轻高热对患儿身体的不良影响。

有效清理呼吸道

患儿能够顺利咳出痰液，呼吸通畅，肺部啰音减少。

改善气体交换

气促、发绀等症状缓解，呼吸平稳，动脉血氧分压和二氧化碳分压维持在正常范围。

缓解家长焦虑

家长能够了解小儿肺炎的相关知识，积极配合治疗和护理，焦虑情绪明显减轻。

预防并发症

密切观察病情变化，及时发现并处理潜在并发症，避免严重后果的发生。

五、护理措施

一般护理

1.环境调整：保持病室安静、整洁、空气新鲜，温度控制在1822℃，湿度保持在50%60%。定期通风换气，避免对流风，防止患儿再次受凉。

2.休息与活动：让患儿卧床休息，减少活动量，以降低机体耗氧量。保持舒适的体位，可采取半卧位或抬高床头30°60°，以利于呼吸。

3.饮食护理：给予高热量、高蛋白、高维生素、易消化的流质或半流质饮食，如牛奶、鸡蛋羹、果汁等。少量多餐，避免过饱影响呼吸。鼓励患儿多饮水，每日饮水量不少于1000ml，以稀释痰液，利于咳出。

发热护理

1.监测体温：每4小时测量一次体温，体温超过38.5℃时，及时采取降温措施。

2.物理降温