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2025年案例推理在护士考试中的试题及答案

患者王某，男，72岁，因“反复咳嗽、咳痰15年，加重伴气促3天”急诊入院。既往有吸烟史40年，20支/日，已戒3年；否认高血压、糖尿病史。3天前受凉后出现咳嗽加剧，咳黄色脓痰，不易咳出，活动后气促明显，夜间不能平卧，无胸痛、咯血。查体：T38.2℃，P112次/分，R28次/分，BP135/80mmHg；神志清楚，口唇发绀，桶状胸，双侧语颤减弱，双肺叩诊过清音，双肺底可闻及散在湿啰音及少量哮鸣音；心率112次/分，律齐，未闻及杂音；腹软，无压痛，肝脾肋下未触及；双下肢无水肿。辅助检查：血常规示WBC12.8×10?/L，N%85%；血气分析（未吸氧）：pH7.32，PaO?52mmHg，PaCO?68mmHg，HCO??30mmol/L；胸部X线示双肺透亮度增高，肺纹理增多紊乱。

问题1：护士对该患者进行护理评估时，应重点关注哪些关键点？

答案：①呼吸功能状态：包括呼吸频率（28次/分）、深度、节律，是否存在三凹征，口唇及甲床发绀程度（已出现口唇发绀）；②痰液情况：痰量、颜色（黄色脓痰）、黏稠度及排痰能力（不易咳出）；③缺氧及二氧化碳潴留表现：除血气分析指标（PaO?52mmHg，PaCO?68mmHg）外，观察意识状态（目前神志清楚）、皮肤温湿度（是否湿冷）；④感染征象：体温（38.2℃）、血常规（WBC及中性粒细胞升高）；⑤基础疾病史：长期COPD病史、吸烟史；⑥活动耐力：夜间不能平卧、活动后气促程度；⑦用药史：近期是否使用抗生素、支气管扩张剂等（需进一步询问）。

问题2：该患者目前最优先的护理诊断是什么？依据是什么？

答案：最优先的护理诊断是“气体交换受损与肺泡通气不足、通气/血流比例失调有关”。依据：①患者存在COPD急性加重，双肺透亮度增高（肺气肿表现），肺纹理紊乱（慢性炎症）；②血气分析提示低氧血症（PaO?52mmHg＜60mmHg）和高碳酸血症（PaCO?68mmHg＞50mmHg），符合Ⅱ型呼吸衰竭表现；③临床表现为气促（R28次/分）、口唇发绀、夜间不能平卧，均为气体交换障碍导致的缺氧和二氧化碳潴留症状。

问题3：患者入院后医嘱予低流量吸氧（1-2L/min），护士需向患者及家属解释哪些关键内容？

答案：①吸氧目的：纠正低氧血症，缓解组织缺氧，但需避免高浓度吸氧；②低流量吸氧的原理：COPD患者长期高碳酸血症，呼吸中枢对CO?的敏感性降低，主要依赖低氧刺激外周化学感受器维持呼吸；若吸入高浓度氧（＞3L/min），会消除低氧对呼吸的驱动作用，导致呼吸抑制，加重CO?潴留；③吸氧注意事项：保持鼻导管通畅，避免打折或堵塞；不可自行调节氧流量；观察吸氧效果（如呼吸频率是否减慢、发绀是否减轻、意识是否改善）；④氧疗并发症：如长时间高流量吸氧可能诱发肺不张，但本患者需严格遵医嘱低流量；⑤配合咳嗽排痰：吸氧期间仍需有效咳嗽，促进痰液排出，改善通气。

问题4：患者经治疗后病情好转，准备出院，护士应针对COPD急性加重的预防进行哪些健康教育？

答案：①避免诱因：注意保暖，预防受凉感冒；避免接触烟雾、粉尘及刺激性气体（如厨房油烟）；流感季节前接种流感疫苗、肺炎链球菌疫苗；②呼吸功能锻炼：指导缩唇呼吸（用鼻深吸气，口缩唇缓慢呼气，吸气与呼气时间比1:2-3）和腹式呼吸（一手放腹部，吸气时腹部鼓起，呼气时腹部下陷），每日2-3次，每次10-15分钟；③用药指导：遵医嘱使用支气管扩张剂（如沙丁胺醇）、祛痰药（如氨溴索），教会正确使用定量吸入器；急性加重时及时就医，避免自行调整抗生素用量；④营养支持：高蛋白、高维生素、清淡易消化饮食（如鱼、蛋、新鲜蔬果），避免产气食物（如豆类）；⑤活动与休息：根据耐受程度进行适度运动（如散步、打太极拳），以不感到疲劳为宜；急性加重期需卧床休息，缓解期逐步增加活动量；⑥自我监测：每日记录咳嗽、咳痰情况（痰量、颜色变化），监测体重、血氧饱和度（家庭氧疗者），若出现气促加重、痰量增多或变黄、发热等，及时就诊。

患者李某，女，58岁，因“右髋关节置换术后5天，左下肢肿胀伴疼痛1天”转入外科。患者于5天前因右股骨颈骨折行右髋关节置换术，术后予低分子肝素抗凝（4000IUqd），目前可扶助行器室内短距离行走。1天前晨起时感左下肢胀痛，活动后加重，未予重视；今日发现左小腿较右侧明显增粗，皮肤温度略高，无皮肤发红或破溃。查体：T36.9℃，P88次/分，R18次/分，BP128/75mmHg；左下肢膝以下肿胀（左小腿周径较右侧大4cm），腓肠肌压痛（+），Homans征（+）（踝关节背屈时腓肠肌疼痛）；右下肢手术切口愈合良好，无渗血渗液。辅助检查：D-二聚体2.8μg/mL