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临床用药合理性及处方审核自查报告

一、自查基本信息

自查单位：[医院/科室名称]

自查时间：[XXXX年XX月XX日-XXXX年XX月XX日]

自查范围：[门诊处方、住院医嘱、中药处方等]

自查样本量：[共抽取处方XX张，其中门诊处方XX张，住院医嘱XX张]

自查人员：[临床药师、医务科主任、质控科人员等]

二、自查组织与实施

1.自查目的

为规范临床用药行为，提高处方质量，促进合理用药，保障医疗安全，根据《处方管理办法》《抗菌药物临床应用管理办法》《医疗机构药事管理规定》等要求，开展本次自查工作。

2.自查依据

《处方管理办法》（卫生部令第53号）

《抗菌药物临床应用指导原则（2015年版）》

《国家处方集（2010年版）》

《医院处方审核规范（试行）》（国卫办医发〔2018〕1号）

药品说明书及相关诊疗指南

3.自查方法

随机抽样：按科室、医师、药品类别分层抽取处方

内容审核：重点审核处方前记、正文、后记的规范性及用药合理性

数据统计：对不合理处方进行分类统计与分析

反馈整改：将问题反馈至相关科室及医师，限期整改

三、处方审核结果总体分析

1.处方合格率

处方类型

抽取数量

合理处方数

不合理处方数

合格率

门诊处方

XXXX

XXXX

XX

XX%

住院医嘱

XXXX

XXXX

XX

XX%

中药处方

XXXX

XXXX

XX

XX%

合计

XXXX

XXXX

XX

XX%

2.不合理处方分类统计

不合理类型

门诊处方

住院医嘱

中药处方

合计

占比

规范性问题

XX

XX

XX

XX

XX%

用药适宜性

XX

XX

XX

XX

XX%

超常处方

XX

XX

XX

XX

XX%

合计

XX

XX

XX

XX

100%

四、主要存在问题及分析

1.规范性问题（占比XX%）

（1）处方前记填写不完整

具体表现：

临床诊断缺失或过于笼统（如“待查”“复查”）

患者基本信息（年龄、性别、联系方式）填写不全

处方医师签名或签章不规范

（2）正文书写不规范

具体表现：

药品名称未使用通用名（如商品名代替通用名）

剂量、规格、用法书写不清晰（如“遵医嘱”“自用”）

联合用药未明确给药途径或间隔时间

（3）后记管理不严格

具体表现：

调配药师、核发药师签名缺失

处方超量未注明理由并签字

特殊药品（麻醉、精神药品）处方未按规定保存

2.用药适宜性问题（占比XX%）

（1）适应症不适宜

典型案例：

无感染指征使用抗菌药物（如病毒性感染使用抗生素）

超说明书适应症用药且未履行告知义务

（2）剂型或给药途径不适宜

具体表现：

儿童使用成人剂型药物未换算剂量

口服制剂改为静脉给药无明确理由

外用给药途径错误（如滴眼液用于口服）

（3）用法用量不适宜

典型案例：

β-内酰胺类1日1次给药（需分次给药）

老年患者未根据肾功能调整药物剂量

溶媒选择不当（如奥美拉唑用葡萄糖注射液配制）

（4）重复用药

具体表现：

同一类药物联用（如两种NSAIDs联用）

含相同成分复方制剂联用（如感冒药+退烧药含对乙酰氨基酚）

3.超常处方（占比XX%）

（1）无适应症用药

具体表现：

体检者使用抗菌药物预防感染

慢性病患者长期使用不必要的辅助药物

（2）无正当理由超说明书用药

典型案例：

未备案的超剂量、超疗程用药

缺乏循证医学依据的“经验性”联合用药

五、问题原因分析

1.医师因素

对最新用药指南及政策掌握不及时

过度依赖临床经验，忽视个体化给药

工作负荷大，处方书写不够严谨

2.药师因素

审方能力不足，对潜在药物相互作用识别不够

与临床沟通机制不健全，干预力度有限

信息化系统支持不足，审方效率较低

3.管理因素

合理用药培训体系不完善

处方点评结果与绩效考核挂钩不紧密

超说明书用药管理制度执行不到位

六、整改措施与建议

1.短期整改措施

（1）加强处方规范化管理

组织《处方管理办法》专项培训，考核合格后方可开具处方

优化电子处方系统，强制必填项提示（如临床诊断、药品通用名）

建立不合理处方实时拦截机制，药师审核通过后方可发药

（2）重点问题专项整治

针对前3位不合理类型（如用法用量、适应症、重复用药）开展专项点评

对问题突出的医师进行“一对一”约谈指导

每月公布各科室处方合格率排名，并与科室绩效挂钩

2.长期改进建议

（1）完善合理用药培训体系

新入职医师/药师必须通过合理用药岗前培训

每季度开展临床用药案例分析会，邀请上级医院专家授课

建立线上学习平台，定期更新合理用药知识库

（2）优化信息化支持

升级合理用药监测系统（PASS系统），增加实时预警功能

实现电子病历与处方系统的数据互通，自动提取诊断信息

开发移动端审方工具，方便药师随时查阅药品信息

（3）健全长效监管机制

将处方审核纳入医疗质量考核体系，权重不低于5%

建立药师-医