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无锡惠山无锡市祥丰印染有限公司“2·26”

一般机械伤害事故调查报告

2023年2月26日15时35分许，位于惠山区前洲街道的无锡市祥丰印染有限公司整理车间，发生一起机械伤害事故，造成1名作业人员死亡，直接经济损失约143.8万元。

接报事故后，惠山区政府有关领导，区应急局、惠山公安分局等部门负责人立即赶赴事故现场进行勘查，指导善后处理工作。无锡市政府主要领导第一时间作出批示，要求对该起事故进行提级调查。根据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）和《无锡市生产安全事故报告和调查处理办法》（市政府令第122号）以及《无锡市一般生产安全事故提级协同调查及挂牌督办实施办法（试行）》（锡安〔2018〕64号）的规定，无锡市政府成立了由市应急局副局长徐孝力任组长，市应急局、市公安局、市总工会和惠山区应急局、惠山公安分局等部门负责人为成员的事故调查组，迅速开展事故调查工作。根据事故调查需要，事故调查组聘请了3名专家成立了专家组，分析事故发生的技术原因，形成了事故技术分析意见。

事故调查组按照科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效的原则，通过认真细致的现场勘察、调查取证、技术分析和综合分析，查明了事故发生的经过、原因和人员伤亡等情况，认定了事故性质，明确了事故责任，提出了对事故责任单位和责任人员的处理建议，并针对事故原因及暴露出的问题，提出了事故防范和整改措施。现将事故调查情况报告如下：

一、事故单位概况

无锡市祥丰印染有限公司（以下简称“祥丰公司”），公司类型：有限责任公司；注册地：无锡惠山经济开发区前洲配套区友联园区；统一社会信用代码：91320206748192380A；经营范围：布料织物整理，纺织品印染等，从业人员约80人。法定代表人兼总经理：陈某。公司设有兼职安全员1名，由设备负责人冯某某兼任。

二、事故发生经过及应急救援处置情况

（一）事故发生经过

经查，2023年2月26日（周日），祥丰公司安排所有员工正常上班，橡毯机操作员工金某某日常工作内容为：将布料通过支架穿入橡毯机，先将橡毯机开启调至最慢运转速度，待布料经挤压从橡毯机出布口出料正常后，将橡毯机运转速度调整至正常（转速约21r/min），随后将处理完的布料送至下一生产环节。

当日15时35分许，金某某发现橡毯机出布有褶皱，在设备运行的情况下，将手伸入加压辊和承压锡林之间调整进布平整度时，手臂被卷入加压辊和承压锡林之间。

（二）应急救援处置情况

1.现场抢救情况

在附近岗位的工友陈某某听到金某某的呼救声后，立即前往查看并关闭橡毯机电源，呼喊其他工友救人并拨打120急救电话。下午15时45分许，陈某等人通过拆卸承压锡林将金某某救出，2分钟后到达现场的120救护人员，将金某某送往惠山区第二人民医院抢救，因内出血经抢救无效于当日死亡。

2.事故接报和处置情况

发生事故后，陈某立即向前洲街道应急管理局汇报了事故情况，2月26日下午16时许，惠山区政府有关领导，区应急局、惠山公安分局、前洲街道等相关负责人立即赶赴事故现场进行现场处置、勘察，并指导善后处理工作。3月1日，祥丰公司与死者家属达成赔偿协议，善后工作平稳结束。

事故发生后，前洲街道于2月28日组织辖区23家印染企业负责人召开安全生产专题会议，通报了“2·26”事故情况，要求印染企业做好人员培训教育和提升设备本质安全工作，立即开展自查自纠，全力消除事故隐患。3月1日，前州街道组织各印染企业安全员和类似橡毯机设备操作员，在“2·26”事故现场开展警示教育和安全培训，进一步提升相关人员安全意识。

三、事发设备简介和现场勘察情况

（一）事发设备简介

事发设备为日本进口面料柔软机（橡毯机），2019年祥丰公司通过无锡诺尔特机械有限公司购进（无锡诺尔特机械有限公司提供安装、调试、技术指导服务）。

橡毯机由主机部分和进出布支架组成，主机部分主要由加压辊（气动控制开合）、承压锡林（电机驱动，主动进布）、橡胶毯、导布辊（无动力）等组成，设有防护挡板和急停开关，穿布时打开防挡板，设备运行时放下防护挡板。主要原理是通过高温、挤压、摩擦等使布料更加柔软、平整。设备运转方式为控制加压辊接触承压锡林，对承压锡林产生压力，承压锡林转动带动布料进入，同时带同橡胶毯、导布辊转动，布料经挤压、摩擦后，经导布辊转出，出布速度5~50m/min。

购进橡毯机后，祥丰公司安排检验岗员工金某某转岗，负责操作该设备（该岗位仅金某某一人），正常工作时间为周一至周六上午8点至下午4点半。

（图1设备示意图）

（图2橡毯机内部结构剖面图）

（二）现场勘察情况

经勘查，事发设备位于祥丰公司整理车间东南角，控制柜附近贴有“有电危险”和“当心夹手”的警示标志，控制柜上设有急停按钮，设备出布导布辊和加压辊部位布料上有少量血迹，承压锡林