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食管静脉曲张内镜止血术操作规范

食管静脉曲张破裂出血是肝硬化门脉高压症最严重的并发症之一，病情凶险，病死率高。内镜下止血治疗因其微创、高效的特点，已成为目前食管静脉曲张急性出血及预防再出血的主要手段。为规范操作流程，提高治疗成功率，减少并发症，特制定本操作规范。

一、适应症与禁忌症

（一）适应症

1.食管静脉曲张破裂急性出血。

2.食管静脉曲张破裂出血后，为预防短期内（通常指6周内）再出血（二级预防）。

3.重度食管静脉曲张，存在出血高危因素（如红色征阳性、曲张静脉直径≥特定范围等），为预防首次出血（一级预防）。

（二）禁忌症

1.绝对禁忌症：患者生命体征不稳定，未能得到有效纠正的失血性休克，且无法耐受内镜检查；严重的凝血功能障碍，经积极纠正仍无法改善；严重的心肺脑等重要脏器功能衰竭，无法耐受内镜操作。

2.相对禁忌症：食管狭窄、食管穿孔、严重的肝性脑病（Ⅲ度及以上）未得到控制者。对于相对禁忌症，应权衡利弊，在充分评估和准备后，谨慎选择。

二、术前准备

（一）患者评估与准备

1.病情评估：详细询问病史，包括肝硬化病因、病程、既往出血史、治疗史等。全面体格检查，重点关注生命体征、意识状态、有无腹水、黄疸程度及肠鸣音情况。

2.实验室检查：急查血常规、血型、凝血功能（PT、INR、APTT）、肝功能、肾功能、电解质等，必要时进行血气分析。

3.容量复苏与生命支持：对于急性出血患者，立即建立静脉通路（最好两条以上，其中一条为较大口径），快速补液、输血，纠正低血容量休克，维持血流动力学稳定。目标是收缩压维持在适当水平，心率控制在一定范围，血红蛋白提升至安全范围。必要时使用血管活性药物。

4.药物预处理：可考虑术前应用生长抑素及其类似物或血管加压素等降低门脉压力药物，以减少术中出血，提高视野清晰度。对于有肝性脑病倾向者，术前可给予乳果糖等肠道准备。

5.知情同意：向患者及家属详细解释操作的必要性、预期效果、可能的风险及并发症，并签署知情同意书。

（二）器械与药品准备

1.内镜设备：电子胃镜（最好为治疗型，具备附送水功能），高频电发生器（如需配合电凝）。检查内镜光源、吸引、注水/气系统是否正常。

2.治疗器械：

*套扎术：多环套扎器（如六环、七环套扎器），检查套扎器与内镜连接是否稳固，橡皮圈是否完好。

*硬化剂注射术：内镜注射针（23G或25G），硬化剂（如聚桂醇、鱼肝油酸钠等）。

*组织胶注射术：内镜注射针（常用23G或21G专用注射针），组织黏合剂（如α-氰基丙烯酸酯类），碘化油（或专用造影剂）。

3.辅助器械：异物钳、圈套器、止血夹（备用）、吸引管、无菌手套、治疗巾、弯盘等。

4.药品：

*局部麻醉药：利多卡因胶浆或喷雾。

*镇静/镇痛药：如丙泊酚、咪达唑仑、芬太尼等（需由麻醉医师评估并给药，在麻醉监护下进行）。

*抢救药品：肾上腺素、去甲肾上腺素、多巴胺、地塞米松、止血药物（如氨甲环酸）、抗过敏药物等。

*冲洗液：生理盐水。

（三）操作者与团队准备

1.操作者应具备丰富的消化内镜操作经验，熟悉门脉高压性胃病及食管静脉曲张的内镜表现，熟练掌握至少一种内镜止血技术。

2.团队成员包括助手、护士、麻醉医师（如需深度镇静或麻醉），明确分工，确保配合默契。术前进行病例讨论，制定详细操作方案及应急预案。

三、操作方法与步骤

（一）患者体位与麻醉

患者取左侧卧位，双腿屈曲，头稍后仰，松开领口及腰带。取下义齿，放置牙垫。根据患者情况及中心条件，选择咽喉部局部麻醉联合静脉镇静/镇痛，或全身麻醉。麻醉过程中需密切监测生命体征（心率、血压、血氧饱和度、呼吸）。

（二）进镜与观察

1.操作轻柔，经牙垫缓慢插入内镜，依次观察食管、胃、十二指肠球部及降部上段，排除其他出血病灶。

2.重点观察食管静脉曲张的部位、数量、形态、直径、有无红色征、糜烂及活动性出血（如喷血、渗血）。记录曲张静脉的分布范围（如食管上段、中段、下段）。对于急性出血患者，若视野受血液影响，可用生理盐水冲洗，或调整内镜位置、变换患者体位，力求清晰暴露出血点及曲张静脉。

（三）止血技术选择与实施

根据曲张静脉的特点、有无活动性出血及操作者经验选择合适的止血方法。

1.内镜下食管静脉曲张套扎术（EVL）

*原理：通过套扎器将小的橡皮圈套扎在曲张静脉的基底部，使其缺血、坏死、脱落，形成溃疡，最终纤维化闭塞血管，达到止血和预防再出血的目的。

*操作要点：

*将安装好套扎器的内镜经牙垫送入食管，对准目标曲张静脉。

*助手协助负压吸引，将曲张静脉吸入套扎器透明帽内，待视野呈红色（即静脉已充分吸入），迅速拉动扳机释放橡皮圈，完成一次套扎。

*套扎从出血点或最粗