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手术分级管理制度

?一、手术及有创操作分级

手术及有创操作是指各种开放性手术、腔镜手术及介入治疗（以下统称手术）。依据其技术难度、复杂性和风险度，将手术分为四级：

(一)四级手术：技术难度较低、手术过程简单、风险度较小的各种手术。

(二)三级手术：技术难度一般、手术过程不复杂、风险度中等的各种手术。

(三)二级手术：技术难度较大、手术过程较复杂、风险度较大的各种手术。

(四)一级手术：技术难度大、手术过程复杂、风险度大的各种手术。

二、手术医师分级

依据其卫生技术资格、受聘技术职务及从事相应技术岗位工作的年限等，规定手术医师的分级。所有手术医师均应依法取得执业医师资格。

(一)住院医师

(二)主治医师

(三)副主任医师：

1.低年资副主任医师：从事副主任医师岗位工作3年以内者。

2.高年资副主任医师：从事副主任医师岗位工作3年以上者。

(四)主任医师:受聘主任医师岗位工作者。

三、各级医师手术权限

(一)住院医师：在上级医师指导下，逐步开展并熟练掌握四级手术。

(二)主治医师：可主持三、四级手术，在上级医师临场指导下，逐步开展二级手术。

(三)低年资副主任医师：可主持二、三、四级手术，在上级医师临场指导下，逐步开展一级手术。

(四)高年资副主任医师：可主持二、三、四级手术，在上级医师临场指导下，开展一级手术；根据实际情况可主持部分一类手术和新项目手术。

(五)主任医师：可主持各级手术以及一般新技术、新项目手术或经主管部门批准的高风险科研项目手术。

四、手术审批权限

手术审批权限是指对拟施行的不同级别手术以及不同情况、不同类别手术的审批权限。

(一)常规手术

1.四级手术：主治医师以上医师审批，并可签发手术通知单。

2.三级手术：科主任审批，主治医师以上人员报批手术通知单。

3.二级手术：科主任审批，由副主任医师以上医师报批手术通知单。

4.一级手术：科主任审批，由高年资副主任医师以上医师报批手术通知单。

（二）高度风险手术

高度风险手术是指手术科室质控小组科主任认定的存在高度风险的任何级别的手术，须经科内讨论，科主任签字同意后报医务科，由医务科科长决定自行审批或提交业务副院长或必要时报院长审批，获准后，手术科室科主任负责签发手术通知单。

（三）急诊手术

预期手术的级别在值班医生手术权限级别内时，可通知并施行手术。若属高风险手术或预期手术超出自己手术权限级别时，应紧急报责任规定的上级医师审批，需要时再逐级上报。原则上应由具备实施手术的相应级别的医师主持手术。但在需紧急抢救生命的情况下，在上级医生暂时不能到场主持手术期间，任何级别的值班医生在不违背上级医生口头指示的前提下，有权、也必须按具体情况主持其认为合理的抢救手术，不得延误抢救时机。急诊手术中如发现需施行的手术超出自己的手术权限时，应立即口头上报请示。

（四）新技术、新项目、科研手术

1.一般新技术、新项目手术及重大手术、致残手术须经科内讨论，在科主任填写《手术审批单》，签署同意意见后报医务科，由医务科备案并提交业务副院长或院长审批。

2.高风险的新技术、新项目、科研手术应提交院技术委员会审议通过后实施。对重大的涉及生命安全和社会环境的手术项目还需按规定上报卫生计生行政主管部门。

（五）外出会诊手术

本院医师受邀请到下级医院指导手术，必须按有关规定办理相关审批手续。外出手术医生所主持的手术不得超出其按本规范规定的相应手术级别。

?五、手术审批程序

1.手术科室带组教授必须由主任医师或副主任医师担任，带组教授按医师级别确定组内每例手术的术者和助手名单。需要全科会诊的，至少提前1天交科主任组织全科会诊并审批。

2.科主任审批全科各医疗组每例手术的术者和助手名单，确保医师级别与手术分类相对应，签字生效。原则上，不批准越级手术。特殊情况下可以批准，但必须保证有上级医师在场指导。

3.患者选择医生时应以医疗组为单位，执行医师分级手术制度为前提。

六、手术审批权限

手术审批权限是指对拟施行的不同级别手术以及不同情况、不同类别手术的审批权限。我院已施行电脑管理手术通知单，科主任及带组教授的书面签字应落实在术前小结的审批经过栏目中。

【常规手术】：

一级手术：带组教授审批，主管的主治医师以上医师报手术通知单。

二级手术：带组教授审批，高年资主治医师以上医师报手术通知单。

七、手术分级标准

【妇科】

一级手术

1.扩宫和刮宫术、2.输卵管通气、通液术3.后穹窿穿刺、4.外阴、宫颈活体组织采取术5.外阴良性肿物切除、前庭大腺囊肿手术6.经阴道有蒂子宫肌瘤摘除术7.宫颈息肉摘除术、宫颈赘生物电切术8.宫颈电灼术、冷冻术及激光治疗术。

二级手术

1.子宫切除术、子宫及附件切除术、2.腹腔镜下附件手术3.经腹子宫肌瘤剜出术4.子宫内膜异位症手术5.简单尿瘘修补术6.