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肿瘤用药帕博利珠单抗使用规范

一、引言

帕博利珠单抗作为一种程序性死亡受体-1（PD-1）抑制剂，在肿瘤免疫治疗领域具有里程碑式的意义。其通过解除肿瘤细胞对免疫系统的抑制，重新激活人体自身的抗肿瘤免疫反应，为多种恶性肿瘤患者带来了长期生存的希望。然而，如同所有肿瘤治疗药物，帕博利珠单抗的应用需要严格遵循规范，以确保治疗的有效性与安全性。本规范旨在为临床医师提供帕博利珠单抗使用的专业指导，内容涵盖适应症、用法用量、禁忌、注意事项、不良反应管理等关键方面，以期助力临床实践的规范化开展。

二、适应症与用法用量

帕博利珠单抗的适应症需严格参照国家药品监督管理局（NMPA）批准的范围及最新临床实践指南。目前其在多种实体瘤中获得批准，以下简述主要适应症及推荐用法，具体应用时务必结合患者个体情况及最新循证医学证据。

黑色素瘤：可用于不可切除或转移性黑色素瘤的一线及二线治疗。推荐剂量为固定剂量，每三周给药一次，静脉输注。对于完全切除后伴有高复发风险的III期黑色素瘤患者，也可考虑用于辅助治疗。

非小细胞肺癌（NSCLC）：在NSCLC中应用广泛，包括单药用于PD-L1表达阳性（TPS≥1%）的晚期非鳞NSCLC一线治疗，或联合培美曲塞和铂类化疗用于非鳞NSCLC一线治疗，联合紫杉醇和卡铂用于鳞状NSCLC一线治疗。剂量方案需根据联合治疗情况及患者耐受程度进行调整，通常亦为每三周一次给药。

头颈部鳞状细胞癌（HNSCC）：适用于复发或转移性HNSCC的一线治疗，通常与铂类和氟尿嘧啶联合使用。

经典型霍奇金淋巴瘤（cHL）：可用于复发或难治性cHL成人及儿童患者。

尿路上皮癌：适用于不能耐受顺铂化疗的局部晚期或转移性尿路上皮癌患者的一线治疗，以及含铂化疗进展后的二线治疗。

其他：还包括食管鳞状细胞癌、胃癌/胃食管结合部腺癌、肝细胞癌、Merkel细胞癌、肾细胞癌、子宫内膜癌等，具体适应症及联合用药方案请参照最新药品说明书及权威指南。

用法均为静脉输注，输注时间通常不少于30分钟。剂量调整需谨慎，主要基于不良反应的严重程度，而非年龄、性别或肝肾功能轻中度损伤情况。

三、用药前评估与准备

在启动帕博利珠单抗治疗前，全面且细致的评估至关重要，这是确保治疗安全有效的基础。

基线状态评估：应包括详细的病史采集（特别是自身免疫性疾病史、慢性感染史如HBV、HCV、HIV等）、体格检查、体能状态评分（如ECOG或KPS评分）。

实验室检查：血常规、肝肾功能、电解质、乳酸脱氢酶（LDH）、空腹血糖、甲状腺功能、心肌酶谱等应作为常规检查。对于有特定病史或症状的患者，需进行相应的针对性检查。

影像学评估：根据肿瘤类型，完成治疗前的基线影像学检查，如CT、MRI或PET-CT等，以便后续疗效评价。

患者选择与筛选：虽然PD-L1表达、MSI-H/dMMR等生物标志物检测结果可作为部分瘤种选择帕博利珠单抗治疗的参考依据，但并非所有适应症均需以此为前提。临床医师应综合考量患者的肿瘤类型、分期、治疗史、身体状况及伴随疾病，权衡治疗获益与潜在风险，审慎决定是否适用。

知情同意：治疗前必须向患者及家属充分告知帕博利珠单抗治疗的目的、预期获益、可能的不良反应、治疗过程、随访要求等，确保其理解并签署书面知情同意书。

四、禁忌症与慎用

禁忌症：对帕博利珠单抗活性成分或任何辅料过敏的患者禁用。

慎用情况：

1.自身免疫性疾病患者：如系统性红斑狼疮、类风湿关节炎、inflammatoryboweldisease、多发性硬化等，需谨慎评估。对于病情控制稳定且无严重器官功能损害的患者，在密切监测下可考虑使用，但在疾病活动期应避免使用。

2.慢性感染患者：如活动性HBV、HCV感染患者，应在抗病毒治疗控制病情后，经多学科讨论评估获益大于风险时方可慎用。HIV感染者需确保免疫功能相对稳定。

3.器官移植受者：免疫抑制剂的使用可能增加排斥反应风险，此类患者使用帕博利珠单抗需极其慎重，通常不推荐。

4.妊娠及哺乳期妇女：帕博利珠单抗可能对胎儿造成伤害，妊娠期妇女除非潜在获益大于潜在风险，否则不应使用。哺乳期妇女应停止哺乳或停止用药。

五、不良反应的监测与管理

帕博利珠单抗作为免疫检查点抑制剂，其不良反应不同于传统化疗药物，主要为免疫相关不良反应（irAEs），可累及全身多个系统，通常发生在治疗期间或停药后数月内。早期识别、及时处理是管理irAEs的关键。

常见irAEs及其处理原则：

1.皮肤毒性：如皮疹、瘙痒是最常见的不良反应。轻度皮疹可局部使用糖皮质激素软膏；中度皮疹需口服糖皮质激素；重度或危及生命的皮疹（如Stevens-Johnson综合征、中毒性表皮坏死松解症）需立即停药，并给予大剂量糖皮质激素及专科处理。

2.胃肠道毒性：腹泻、结肠炎较为常见。需排除感染性