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医院感染控制管理流程指南

医院感染控制是保障医疗质量与患者安全的核心环节，贯穿医疗服务全流程。本指南旨在构建科学、系统的感染控制管理体系，明确各环节关键控制点，为医疗机构提供可操作的实践框架，最大限度降低感染风险，保护患者、医护人员及公众健康。

一、总则

1.1目的与意义

医院感染控制旨在通过规范管理与技术干预，预防和控制在医疗活动中发生的感染，包括患者之间、医患之间及医护人员自身的感染。有效的感染控制不仅是医疗安全的基本要求，也是提升医疗质量、减少医疗成本、维护医院声誉的重要举措。

1.2适用范围

本指南适用于各级各类医疗机构，涵盖所有临床科室、医技部门、行政后勤及其他相关区域的所有医疗活动及从业人员。

1.3基本原则

遵循“预防为主、防治结合”的方针，坚持“标准预防”与“基于疾病传播途径的预防”并重的原则。强调全员参与，落实岗位责任制，实施全过程、全方位的动态管理。

二、组织架构与职责

2.1医院感染管理委员会

由医院主要负责人牵头，成员包括医疗、护理、检验、药剂、后勤、院感等相关部门负责人。负责审定感染控制规划、制度及年度工作计划，协调解决重大感染问题，监督各项措施落实。

2.2医院感染管理部门

作为常设执行机构，负责日常感染控制工作的组织、实施、指导、监督与评估。具体包括制度制定、监测分析、培训考核、技术支持及暴发事件的调查处理等。

2.3科室感染控制小组

各临床科室成立由科主任、护士长及感控员组成的感染控制小组，落实医院感染控制各项制度，执行本科室感染监测与报告，组织科内培训，及时反馈问题并整改。

2.4全员职责

所有医护人员、实习进修人员、保洁人员及工勤人员均为感染控制第一责任人，需严格遵守感染控制操作规程，主动参与培训，发现感染隐患及时报告。

三、感染预防与控制核心流程

3.1手卫生管理

手卫生是预防感染最经济有效的措施。

指征：在接触患者前、清洁/无菌操作前、接触患者体液后、接触患者后、接触患者周围环境后，均应执行手卫生。

方法：根据手卫生指征和环境条件，选择流动水洗手或手消毒剂揉搓消毒。洗手时应遵循“七步洗手法”，确保双手各部位清洁到位；手消毒时保证消毒剂足量、作用时间充分。

保障：诊疗区域应配备充足、便捷的手卫生设施，包括合格的水龙头、洗手液、干手用品及速干手消毒剂，并定期检查维护。

3.2个人防护用品（PPE）的选择与使用

根据操作可能暴露的风险级别，正确选择和佩戴合适的个人防护用品，如口罩、帽子、防护服、隔离衣、护目镜/防护面屏、手套等。使用前检查其完整性，使用中避免污染，使用后按规范流程脱卸并正确处置，避免二次污染。

3.3环境清洁与消毒

清洁与消毒原则：遵循“先清洁、后消毒”的顺序，根据环境表面污染程度和风险等级，选择适宜的清洁剂和消毒剂。高频接触表面（如床栏、床头柜、门把手、仪器设备按钮等）应增加清洁消毒频次。

清洁工具管理：清洁工具应分区使用，避免交叉污染，用后及时清洁、消毒、干燥存放。

空气净化：根据科室特点选择自然通风、机械通风或空气净化设备，保证诊疗环境空气清新。

3.4医疗废物管理

严格按照《医疗废物管理条例》对医疗废物进行分类、收集、包装、标识、转运和暂存。感染性废物、病理性废物、损伤性废物、药物性废物及化学性废物需分开存放，严禁混放或随意丢弃。转运过程中防止泄漏，暂存设施需符合规定，并有专人管理。

3.5抗菌药物合理使用

严格执行抗菌药物分级管理制度，根据病原菌种类及药敏试验结果合理选用抗菌药物，严格控制预防用药指征和疗程，减少耐药菌产生与传播。定期开展抗菌药物临床应用监测与评估。

3.6重点部门与重点环节管理

手术室：严格执行无菌技术操作规程，加强手术器械灭菌、手术人员管理、环境清洁与空气净化监测，控制手术部位感染。

重症监护病房（ICU）：强化对危重患者的感染风险评估，落实手卫生、呼吸机相关性肺炎、导管相关性血流感染、导尿管相关性尿路感染等重点感染的预防措施。

新生儿病房/新生儿重症监护病房（NICU）：加强对早产儿及低体重儿的保护，严格探视管理，做好暖箱、蓝光箱等设备的清洁消毒。

消毒供应中心（CSSD）：严格执行医疗器械的清洗、消毒、灭菌流程，确保灭菌物品质量，做好追溯管理。

其他：内镜中心、口腔科、检验科等部门，需根据其专业特点制定针对性的感染控制措施。

3.7多重耐药菌感染预防与控制

建立多重耐药菌监测体系，对定植或感染患者实施标准预防基础上的接触隔离措施，包括标识管理、专用物品、环境清洁消毒、手卫生等，防止交叉传播。

四、监测、报告与暴发处置

4.1感染监测

建立健全医院感染监测网络，包括全院综合性监测、目标性监测（如手术部位感染、ICU患者感染等）、耐药菌监测、环境学监测等。