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手术室个案护理写作标准
目录
ENT
目录
CONT
ENT
01
术前评估与准备
02
术中护理实施
03
术后处置流程
04
护理文书书写
05
质量监控要点
06
培训考核标准
术前评估与准备
01
患者信息核查要点
身份信息核对
严格采用双重核查机制，包括患者姓名、住院号、手术部位标识及腕带信息，确保与手术通知单完全一致，避免身份混淆风险。
01
过敏史与用药史确认
详细记录患者药物过敏史（如抗生素、麻醉剂）、既往用药情况（如抗凝药物），并评估其对手术方案的影响，制定应急预案。
02
术前禁食状态验证
核查患者禁食时间是否符合麻醉要求（通常固体食物8小时、清液体2小时），防止术中反流误吸并发症发生。
03
生理状态评估
根据手术时长及体位要求（如俯卧位、截石位），评估患者皮肤受压风险、关节活动度限制，提前准备减压垫或体位固定装置。
体位耐受性预测
感染防控等级判定
依据手术类型（清洁/污染/感染）及患者基础疾病（如糖尿病、免疫抑制），制定个性化消毒隔离方案及抗生素使用策略。
全面分析患者ASA分级、心肺功能、肝肾功能及凝血功能指标，识别高危因素（如贫血、低氧血症），必要时启动多学科会诊。
手术风险评估要素
特殊器械准备规范
显微手术器械处理
对眼科、神经外科等精细器械实行独立灭菌包装，使用前需进行显微放大检查，确保无锈蚀、变形或关节松动现象。
植入物溯源管理
对骨科内固定物、人工关节等植入物，需核对灭菌有效期、产品注册证及追溯条码，留存完整档案备查。
能量设备安全测试
高频电刀、超声刀等设备需术前完成输出功率校准、负极板粘贴测试，并记录设备序列号及性能检测结果。
术中护理实施
02
无菌区域划分与管理
明确划分无菌区、清洁区与污染区，确保手术器械、敷料及操作人员始终处于无菌状态，避免交叉感染风险。
无菌物品传递技术
使用无菌持物钳或间接传递法递送器械，保持器械尖端向下，避免跨越无菌区域。
穿戴无菌衣及手套规范
严格执行外科手消毒程序，穿戴无菌手术衣时需确保背部及袖口密闭，戴手套后禁止触碰非无菌物品。
术中污染应急处理
若发生无菌物品污染，立即更换并记录，同时对污染区域进行消毒隔离处理。
01
03
02
04
无菌操作执行标准
生命体征监测流程
使用加温毯、输液加温器维持患者核心体温，预防低体温导致的凝血功能障碍或术后感染。
体温保护措施
准确计量纱布吸血量及吸引瓶液体量，结合血红蛋白监测评估失血情况，为输血决策提供依据。
术中出血量评估
发现生命体征异常时，立即通报麻醉医师，协助调整体位或用药，同时准备急救设备如除颤仪或呼吸机。
异常体征响应机制
持续监测患者心率、血压、血氧饱和度、呼吸频率及体温，根据手术类型设定报警阈值并实时记录数据变化。
动态监测参数设置
采用“手背向上、掌心递送”方式传递锐器，避免术者视线转移；钝器传递时需明确口头提示器械名称。
标准化传递手势
及时清除器械血迹及组织残留，保持功能状态，复杂器械如超声刀需定期检测性能并更换耗材。
术中器械维护要求
01
02
03
04
术前、关闭体腔前及术后三次清点器械、缝针及纱布，确保数量无误并记录于护理文书中。
器械清点与核对流程
针对突发情况（如大出血），预先备齐止血钳、血管夹等应急器械，确保30秒内可快速递送。
紧急器械调配预案
器械传递配合规范
术后处置流程
03
转运前需确保患者生命体征平稳，包括心率、血压、血氧饱和度等关键指标，并详细记录在交接单上，便于接收科室快速掌握患者状态。
生命体征监测与记录
向接收科室医护人员口头及书面交接手术过程、麻醉方式、术中用药、出血量、特殊注意事项等信息，避免遗漏关键环节。
交接内容完整性
检查所有引流管、输液管、导尿管等是否固定牢固且通畅，确保转运途中氧气袋、便携式监护仪等设备电量充足且功能正常。
管道与设备管理
转运包内需配备急救药品（如肾上腺素、阿托品）及简易呼吸气囊，以应对突发呼吸抑制或循环衰竭等紧急情况。
应急准备措施
患者转运交接要点
由器械护士和巡回护士共同清点手术器械、缝针、纱布等物品，分别在手术开始前和关闭体腔后执行，确保数量一致并签字确认。
按照无菌区、污染区、器械台等分区逐一核查，重点检查细小器械（如血管夹、显微器械）是否完整无缺损，避免遗留患者体内。
使用电子扫码系统或纸质清单记录器械型号、批次及清点结果，异常情况需立即上报并暂停手术流程，直至问题解决。
对高频电刀、超声刀等精密器械需单独检查功能状态，术后及时清洁保养并登记使用次数，确保下次手术安全性。
器械清点核查步骤
术前与术后双人核对
分区域逐项检查
记录与追溯机制
特殊器械处理
医疗废物处理流程
分类与密封包装
严格区分感染性废物（如纱布、引流袋）、损伤性废物（如针头、刀片）和化学性废物（如麻醉药瓶），分别装
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