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医疗保健合同范本（医院诊所通用）

甲方（医疗机构）：_________________________（以下简称“甲方”）

法定代表人/负责人：_________________________

统一社会信用代码/注册号：_________________________

地址：____________________________________

联系电话：________________________________

乙方（患者或其授权代理人）：____________________（以下简称“乙方”）

姓名：____________________________________

身份证号码/其他有效身份证件号码：_______________

与患者关系：（若非患者本人）___________________

地址：____________________________________

联系电话：________________________________

根据《中华人民共和国民法典》、《中华人民共和国医疗机构管理条例》及其他相关法律法规的规定，甲乙双方在平等、自愿、公平和诚实信用的基础上，就乙方拟在甲方接受以下医疗服务事宜，经协商一致，订立本合同：

第一条服务内容与约定

1.1乙方同意在甲方接受以下医疗保健服务：

（1）门诊服务：包括但不限于_______科/诊室___门诊的初步诊断、检查、咨询等。

（2）检查检验：包括但不限于_______项目，如血液检查、影像学检查（X光、CT、MRI等）、心电图、超声波等。

（3）治疗服务：包括但不限于_______项目，如药物治疗、物理治疗、康复指导等。

（4）其他服务：包括但不限于_______，如住院观察、特殊护理等。

（具体服务项目可能根据乙方实际病情和甲方诊疗安排进行调整，调整后的服务内容以甲方通知为准，乙方确认后继续履行本合同。）

1.2服务方式：甲方为乙方提供门诊服务/住院服务（根据实际情况选择或填写）。

1.3费用标准与支付方式：

（1）甲方将根据国家或地方相关价格政策以及甲方收费标准，对乙方接受的服务项目进行收费。具体收费标准详见甲方公示的价目表，或由甲方在提供服务前向乙方提供费用清单。

（2）费用支付时间：门诊费用于就诊结束后当场支付/住院费用按_______方式支付（如每日结账、每周结账、出院前一次性结清等）。

（3）支付方式：甲方接受现金、银行卡、医保卡、商业保险卡、第三方支付平台等支付方式。

（4）医保与报销：乙方确认其身份信息及就诊信息已按要求录入医保系统。对于医保范围内的项目，甲方将按规定进行结算，乙方需承担的个人费用部分（包括自费项目、个人账户支付部分等）由乙方自行支付。甲方将协助乙方办理相关医保报销手续，但具体报销比例和流程请遵循医保部门规定，甲方仅提供必要协助，不保证乙方获得特定报销结果。乙方应主动了解并遵守医保政策及相关要求。

第二条双方权利与义务

2.1甲方的权利与义务：

（1）甲方有权按照国家法律法规及诊疗规范，为乙方提供符合标准的医疗服务。

（2）甲方有权根据乙方病情变化，经与乙方（或其授权代理人）沟通并获得同意后，调整诊疗方案。

（3）甲方有义务对乙方进行充分的病情告知、治疗风险告知以及替代疗法的告知，确保乙方在充分知情的情况下做出决定，并签署相应的知情同意书（如需要）。

（4）甲方有义务尊重乙方的人格尊严、个人隐私和医疗保密权，不得泄露乙方的病情信息、个人信息等。

（5）甲方有义务按照约定提供医疗服务，保障医疗质量和安全，严格执行手卫生、消毒隔离等感染控制措施。

（6）甲方有义务建立并妥善保管乙方的电子病历和纸质病历资料，乙方有权依法查阅、复制自己的病历资料，具体流程遵循甲方规定。

（7）甲方有义务按照本合同约定及国家相关规定收取医疗费用，并出具合法有效的收费凭证。

（8）甲方有义务为乙方提供必要的医疗救助和应急处理。

2.2乙方的权利与义务：

（1）乙方有权获得甲方提供的符合标准的医疗服务。

（2）乙方有权了解自己的病情、诊断、拟采取的诊疗方案、可能的风险、预期效果以及替代疗法的风险和益处。

（3）乙方有权选择或拒绝甲方提出的合理诊疗方案（法律另有规定或危及生命健康等紧急情况除外）。

（4）乙方有义务如实、完整地向甲方陈述自己的病情、既往病史、过敏史、所用药品史、家族病史以及是否怀孕或哺乳等与医疗相关的关键信息，不得隐瞒或提供虚假信息，否则可能影响诊断治疗并产生不良后果。

（5）乙方有义务积极配合甲方的诊断和治疗，遵守甲方的各项规