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医疗机构诊疗合同协议

甲方（医疗机构）：________________________

统一社会信用代码：________________________

地址：___________________________________

法定代表人/负责人：________________________

联系电话：_______________________________

乙方（患者）：___________________________

身份证号码/护照号码：____________________

住址/联系电话：_________________________

根据《中华人民共和国民法典》、《医疗机构管理条例》及相关法律法规的规定，甲乙双方在平等、自愿、公平、诚实信用的基础上，就乙方在甲方接受医疗服务事宜，经友好协商，达成如下协议：

第一条服务内容

1.1甲方根据乙方提出的医疗服务需求，为乙方提供必要的诊疗服务，包括但不限于问诊、体格检查、开具处方、实验室检查、影像学检查、特殊检查、手术治疗、药物治疗、物理治疗、康复治疗、中医治疗等。

1.2具体诊疗项目由乙方告知甲方，或由甲方根据乙方病情初步判断。在诊疗过程中，如需调整诊疗方案或进行有风险的操作，甲方有义务向乙方或其监护人充分告知相关信息，并取得乙方或其监护人的书面同意后方可实施。

1.3甲方承诺提供的医疗服务将遵循国家及行业规定的医疗规范、操作规程和技术标准，使用合法取得的、合格的药品和医疗器械。

第二条知情同意

2.1甲方负有向乙方或其监护人履行告知说明义务，包括告知病情诊断、拟采取的诊疗方案（及备选方案）、预期效果、可能的风险、替代方案及其风险和费用等。

2.2对于可能对患者健康产生重大影响的有风险诊疗活动（如手术、特殊检查、有创操作等），甲方必须取得乙方或其监护人在书面《知情同意书》上的签字确认。

第三条费用与支付

3.1甲方按照国家及地方规定的医疗服务价格项目和标准收取费用。各项收费标准及费用明细详见甲方提供的价目清单。

3.2乙方应按照约定支付医疗费用。费用支付方式包括现金、银行卡、医保结算、商业保险报销等。具体支付时间和方式按甲方规定执行。

3.3乙方有权要求查看和核对费用清单。如对费用有异议，可向甲方提出，双方友好协商解决。

3.4涉及医保报销或商业保险报销的，甲方应协助乙方办理相关手续，并告知乙方报销流程、预计报销金额及比例。乙方需按规定提供必要材料。

第四条双方权利与义务

4.1甲方的权利与义务：

4.1.1按照本协议约定和医疗规范为乙方提供安全、有效、适宜的医疗服务。

4.1.2对乙方履行告知说明义务，保障乙方的知情同意权。

4.1.3保护乙方隐私和医疗信息安全，不得泄露。

4.1.4为乙方建立、保管完整、准确的病历资料，并应乙方要求提供查阅或复制（可能收取工本费）。

4.1.5合理用药、合理检查，避免不必要的医疗费用。

4.1.6遵守医院各项规章制度，维护正常的诊疗秩序。

4.1.7配合卫生行政部门及相关部门的监督检查。

4.1.8在紧急情况下，对生命垂危的乙方采取必要的抢救措施。

4.2乙方的权利与义务：

4.2.1有权获得符合标准的医疗服务，了解病情和治疗方案。

4.2.2有权要求医院告知医疗风险和替代方案。

4.2.3有权保护个人隐私和医疗信息。

4.2.4应如实地向甲方告知病情、病史、过敏史、既往所用药史、是否有传染病等可能影响诊疗的重要信息，并配合甲方的检查和治疗。

4.2.5应遵守甲方的规章制度和诊疗秩序，维护医院环境。

4.2.6应按时、足额支付医疗费用及其他应承担的费用。

4.2.7应保管好自己的个人财物和病历资料。

第五条隐私保护

5.1甲乙双方均应保护对方的隐私。甲方对在服务过程中了解到的乙方个人健康信息、身份信息等负有保密义务，非因法律规定或乙方授权，不得向任何第三方泄露。

5.2乙方也应注意保护自身及他人的隐私。

第六条病历管理

6.1甲方负责为乙方建立和维护完整、准确的病历资料，包括但不限于门诊病历、住院病历、检查报告、影像资料等。

6.2甲方应妥善保管病历资料，并在乙方要求时，在合理范围内提供查阅或复制服务，可能涉及工本费。

第七条责任承担

7.1甲方及其医务人员在诊疗活动中应当尽到与其职务相适应的注意义务，遵循诊疗规范和操作规程。因甲方或其医务人员存在过错，违反医疗规范、操作规程或未尽到告知义务等，导致乙方身体健康受到损害的，甲方应依法承担医疗损害赔偿责任。

7.2因乙方未如实告知病情重要信息、未遵守医嘱、自行离开