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高血压急症的处理

引言

高血压是全球最常见的慢性疾病之一，而高血压急症作为其最危险的临床状态，常因短时间内血压急剧升高（通常收缩压≥180mmHg和/或舒张压≥120mmHg）并伴随心、脑、肾等重要靶器官的急性损害，成为急诊科、心内科等科室的常见急危重症。据统计，约5%的高血压患者一生中可能经历至少一次高血压急症，若处理不及时，患者可能在数小时内出现急性心力衰竭、脑出血、急性肾损伤等严重并发症，甚至危及生命。因此，掌握高血压急症的识别、评估与规范化处理流程，是降低患者死亡率、改善预后的关键。本文将围绕高血压急症的全流程处理展开详细论述，从识别评估到紧急干预，再到后续管理，层层递进，为临床实践提供参考。

一、高血压急症的识别与评估

高血压急症的处理能否成功，第一步在于快速而准确的识别与评估。这不仅需要明确“高血压急症”的核心定义，更要通过细致的临床观察与辅助检查，判断是否存在靶器官损害，从而与“高血压亚急症”（仅血压显著升高但无急性靶器官损害）区分开来，避免过度或不足的治疗。

（一）核心定义与临床特征

高血压急症的核心定义包含两个关键要素：一是血压水平的急剧升高，通常收缩压＞180mmHg和/或舒张压＞120mmHg；二是存在急性靶器官损害的临床表现或实验室证据。这里的“急性”强调损害发生在数小时至数天内，且进展迅速。例如，患者可能出现剧烈头痛、视物模糊（提示视网膜病变）、胸闷胸痛（提示急性冠脉综合征）、呼吸困难（提示急性左心衰竭）、意识障碍（提示脑水肿或脑出血）、少尿或血尿（提示急性肾损伤）等症状。需要注意的是，部分患者可能因长期高血压导致血管顺应性下降，即使血压未达到上述数值（如慢性肾衰患者血压160/100mmHg），若出现新的靶器官损害，也应视为高血压急症。

（二）快速评估的关键步骤

临床中，面对疑似高血压急症的患者，需按照“症状-体征-辅助检查”的顺序进行快速评估：

首先，询问症状：重点关注头痛的性质（是否为爆裂样、是否伴恶心呕吐）、视力变化（是否有视物模糊或黑蒙）、胸部症状（是否有压榨性疼痛或呼吸困难）、神经系统症状（是否有肢体麻木、言语不清）、排尿情况（是否有少尿或血尿）等。这些症状能快速指向可能受损的靶器官。

其次，体格检查：除测量双侧上肢血压（排除主动脉夹层）外，需重点检查眼底（是否有视乳头水肿、视网膜出血）、心脏（是否有奔马律、双肺湿啰音提示心衰）、神经系统（是否有肌力下降、病理反射）、腹部（是否有血管杂音提示肾动脉狭窄）等。例如，视乳头水肿是颅内压升高的重要体征，双肺满布湿啰音常提示急性左心衰竭。

最后，辅助检查：需立即完善心电图（判断是否有心肌缺血或心律失常）、心肌损伤标志物（如肌钙蛋白）、脑CT（排除脑出血或脑梗死）、肾功能（血肌酐、尿素氮）、尿常规（是否有蛋白尿、红细胞）等。这些检查能客观证实靶器官损害的存在，例如脑CT显示高密度影提示脑出血，血肌酐在数小时内升高＞30%提示急性肾损伤。

（三）与高血压亚急症的鉴别

高血压亚急症同样表现为血压显著升高（常≥180/120mmHg），但无急性靶器官损害的证据。例如，患者可能仅有头晕、心悸等非特异性症状，眼底检查无出血或视乳头水肿，心电图无心肌缺血改变，肾功能无急性恶化。区分两者的核心在于是否存在“急性靶器官损害”，这直接决定了治疗策略的选择——高血压急症需立即静脉给药快速降压，而亚急症通常通过口服降压药在24-48小时内缓慢降压即可。

二、高血压急症的紧急处理原则

明确高血压急症的诊断后，需遵循“分阶段降压、保护靶器官、个体化治疗”的核心原则，避免因降压过快或过度导致的低灌注损伤（如脑梗死、心肌缺血）。

（一）分阶段降压目标

高血压急症的降压并非“越快越低越好”，而是需根据患者基础血压、靶器官损害类型制定阶梯式降压目标：

初始阶段（0-1小时）：优先将血压降低至安全范围，通常为平均动脉压（MAP）的25%或收缩压降至160-180mmHg、舒张压降至100-110mmHg。这一阶段的目标是快速减轻靶器官的压力负荷，但避免过度降压导致灌注不足。例如，对于急性脑出血患者，过度降压可能减少脑血流，加重脑缺血；而对于主动脉夹层患者，快速降低收缩压至100-120mmHg（若能耐受）可减少主动脉壁的剪切力，防止夹层扩展。

后续阶段（2-24小时）：在患者生命体征稳定后，逐步将血压降至更接近正常的水平（如140-160/90-100mmHg）。对于合并慢性肾病、糖尿病等基础疾病的患者，可适当放宽目标（如150/90mmHg以下），以保证重要器官的灌注。

长期管理阶段（24小时后）：待患者病情稳定，过渡至口服降压药维持，最终目标为＜140/90mmHg（合并糖尿病或肾病者＜130/80mmHg）。

（二）药物选择的核心依据

选择静脉降压药物时，需综合考虑药物的起效时间