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沟槽开挖报验申请表

工程名称:

致：(监理单位）

我单位已完成了污水管道沟槽开挖W8-W6(K0+280-K0＋212）工作，现报上该工程报验申请表，请予以审查和验收。

附件：1、沟槽(基坑)土方开挖检验批质量检验记录1份

2、工程基准线定位放样复核记录1份

3、水准测量成果表1份

４、隐蔽验收记录1份

承包单位(章)

项目经理

曰期

审查意见：

□批准报验

□不一样意报验

项目监理机构

总/专业监理工程师

曰期

沟槽(基坑)土方开挖检验批质量检验记录

工程名称

分部工程名称

土方工程

分项工程名称

沟槽（基坑)土方开挖

施工单位

专业工长

项目经理

分包单位

分包项目经理

施工班组长

工程数量

68米

验收部位

W8-W6(K0+280-Ｋ0+212)ＤN500

项目技术负责人

交方班组

接方班组

检验曰期

7月１8曰

检验

项目

序号

检查内容

检验依照／允许偏差(规定值或±偏差值)

检验数量

检验成果／实测点偏差值或实测值

范围

点数

１

2

３

4

5

6

7

8

9

10

应测点数

合格

点数

合格率

（％）

主

控

项

目

1

原状地基土观测、检验

原状地土不得扰动、受水浸泡或受冻

全数

原状地基未扰动,没有受水浸泡

合格

２

地基承载力

满足设计规定

全数

满足设计规定

合格

3

压实度、厚度检验

压实度、厚度满足设计规定

全数

满足设计规定

合格

通常项目

１

槽底高程(ｍｍ）

土方

±20

两井之间

３

17

１9

19

23

20

20

19

７

６

86

石方

±20、-200

2

槽底中线

每侧宽度

不小于规定

两井之间

6

９13

915

91６

916

912

9１0

910

902

８9５

89５

12

10

83

902

908

3

沟槽边坡

不陡于规定

两井之间

6

１：0．5５

１:0.51

1:0.51

1:0．5０

1:0.４6

1:0．4５

１:０．50

1:0.5０

１:０.５1

1:0.55

１2

10

83

1:0.50

1:０.51

平均合格率(％)

84%

施工单位检验评估结论

项目专业质量检验员:(签字)年月曰

监理（建设)单位意见

监理工程师：（签字)

(或建设单位项目专业技术负责人)：（签字）年月曰

注:1、本表由施工项目专业质量检验员填写，监理工程师(建设单位项目技术负责人）组织项目专业质量检验员等进行验收,并应按上表进行记录。

２、检验批通常项目计数检验数据较多时,可先填写“检验批通常项目计数检验登记表”(Ｇ１-１－２)，然后将计数检验成果填写在本表相应旳检验成果栏内。作为本表旳附页。

工程基准线定位放样复核记