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普外科护理记录单
演讲人：
日期:
CATALOGUE
目录
01
填写规范要求
02
护理内容要素
03
质控管理标准
04
临床操作流程
05
问题处理机制
06
教育培训体系
01
填写规范要求
时间节点记录标准
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患者入院后，由接诊护士记录具体时间。
入院时间
记录医生下达医嘱的时间和护士执行医嘱的时间。
医嘱执行时间
记录患者手术时间，包括麻醉开始时间和手术结束时间。
手术时间
01
03
02
记录患者病情变化的时间，包括病情突然变化的时间和持续时间。
病情记录时间
04
医学术语使用规范
医学诊断
使用标准的医学诊断名称，不得使用缩写或俗称。
01
手术名称
使用规范的手术名称，确保手术名称与实际操作相符。
02
药物名称
使用标准的药物名称，包括药品的通用名和商品名。
03
生命体征
使用专业术语记录患者的生命体征，如体温、脉搏、呼吸、血压等。
04
手写/电子签名确认规则
在纸质记录单上手写签名，字迹清晰、易于辨认。
手写签名
电子签名
签名责任
在电子记录单上，使用个人专用电子签名进行确认。
无论是手写签名还是电子签名，都要对记录内容的真实性负责，确保记录内容与实际情况相符。
02
护理内容要素
体温
每4小时测量一次，记录于体温单上，如有异常及时报告医生。
脉搏
每次测量时记录，异常时增加测量次数，并观察与病情是否相符。
呼吸
记录呼吸频率和节律，特别注意有无呼吸困难、呼吸急促等异常情况。
血压
每日至少测量一次，如有异常或病情需要时增加测量次数。
生命体征动态监测记录
伤口护理与引流观察
伤口情况
引流管护理
敷料更换
疼痛评估
记录伤口的部位、大小、深度、有无渗血、渗液以及感染等情况。
记录敷料更换的时间、敷料是否清洁、干燥，以及伤口情况的变化。
记录引流管的种类、数量、通畅程度以及引流物的颜色、性质和量。
采用疼痛评估工具评估患者疼痛程度，并记录疼痛部位和性质。
特殊治疗执行确认
治疗名称
记录执行的特殊治疗名称，如换药、拆线、拔管等。
01
执行时间
记录执行特殊治疗的具体时间。
02
执行情况
详细描述治疗过程及患者反应，包括用药情况、生命体征变化等。
03
注意事项
记录特殊治疗后的注意事项，如观察要点、患者教育等。
04
03
质控管理标准
记录完整性检查要点
术前护理记录
术中护理记录
术后护理记录
特殊检查记录
包括患者基本信息、术前准备、术前用药、术前宣教等。
详细记录手术过程、体位、生命体征、出入量、器械清点等。
记录患者生命体征、伤口情况、疼痛评估、术后宣教等。
如引流管、导管、敷料等专项检查记录。
由质控人员或上级护士进行核对，对发现的问题及时纠正。
核对与审查
对记录的数据进行分析，及时发现异常情况并采取措施。
数据分析
01
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03
04
由专业护士负责，确保数据的准确性、完整性和一致性。
数据录入
将数据分析结果反馈给相关人员，提出改进措施并追踪效果。
反馈与改进
数据准确性审核流程
实时更新及时性要求
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根据患者病情和护理操作，实时记录相关数据和信息。
实时记录
交接班时，对上一班次的记录进行审查，确保数据的连续性和完整性。
交接要求
按照规定时间间隔，对记录单进行更新和维护。
定时更新
01
03
02
利用信息化手段，实现数据的实时传输和共享，提高工作效率。
信息化支持
04
04
临床操作流程
术前术后护理衔接记录
记录患者术前生命体征、备皮、禁食、禁饮、术前用药、贵重物品交接等。
术前准备记录
记录患者进入手术室时间、手术名称、手术部位、手术体位、手术医生、麻醉方式等。
手术室交接记录
记录患者术后生命体征、伤口情况、引流情况、疼痛评估、用药及反应等。
术后护理记录
记录患者术前、术后的特殊护理要求、注意事项及执行情况。
特殊事项记录
危急值处理追踪流程
危急值报告
紧急处理措施
追踪记录
危机解除记录
发现患者生命体征异常或实验室检查结果危急时，立即报告医生。
记录医生下达的紧急处理措施，如吸氧、吸痰、用药、抢救等。
记录处理后的患者情况，包括生命体征、病情变化及后续处理措施。
记录患者脱离危险状态的时间、原因及后续护理注意事项。
交接班信息传递规范
患者基本信息
交接患者姓名、性别、年龄、诊断、手术名称及部位等。
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04
03
01
管道及引流情况
交接患者身上各种管道（如导尿管、引流管等）及引流物的量、颜色、性质等。
病情及治疗情况
交接患者当前病情、治疗措施、用药情况及效果等。
注意事项及特殊要求
交接患者特殊注意事项、护理要求及未完成的任务等。
05
问题处理机制
异常情况标注方法
紧急程度提示
对异常情况评估紧急程度，用不同颜色或标记方式区分。
03
在异常项目旁边用简洁的文字描述具体情况，确保信息
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