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显微根管治疗技术指南

患者评估需全面系统，涵盖临床检查、影像学分析及患牙状态判断。临床检查重点关注患牙叩痛程度（0-3级分度）、松动度（Ⅰ-Ⅲ度）、牙龈状况（有无红肿、瘘管及位置），结合冷热诊、电活力测试明确牙髓状态（正常、可逆性牙髓炎、不可逆性牙髓炎、牙髓坏死或根尖周炎）。影像学评估需拍摄平行投照根尖片（X线片），必要时采用锥形束CT（CBCT），重点观察根管数目（是否存在C形根管、额外根管）、走行方向（弯曲度、弯曲半径）、钙化程度（部分钙化、完全钙化）、根尖周病变范围（大小、边界清晰度）及牙根解剖异常（根折、内吸收、外吸收）。患牙状态分析需综合评估牙体剩余组织量（冠部破坏程度、是否涉及龈下）、牙周支持情况（牙周袋深度、牙槽骨吸收程度）及全身状况（是否存在控制不佳的系统性疾病影响治疗耐受）。

术前准备包括设备调试、器械配置及患者沟通。显微镜需选择放大倍数6-25倍可调（推荐初始使用8-10倍寻找根管口，15-20倍进行精细操作）、同轴冷光源（色温5000-6500K，照度≥100000lux）、具备助手镜接口的机型，术前需调试焦距（工作距离200-250mm）、角度（术者视线与患牙长轴呈30-45°）及光源强度（避免过强导致术区反光）。器械需准备：镍钛根管预备系统（如ProTaperNext、WaveOneGold，建议选择25-40主尖锉）、超声工作尖（P-1、P-2号，匹配根管长度）、根管长度测量仪（电子根尖定位仪，误差≤0.5mm）、冲洗系统（27G侧方开口冲洗针，5-10ml注射器，超声荡洗设备）、根管封闭材料（热牙胶系统如SystemB+ObturaII，生物陶瓷封闭剂如iRootSP）、辅助工具（根管探针DG16、显微口镜、染色剂如亚甲蓝或品红）。患者准备需完成知情同意（告知治疗步骤、可能风险如器械分离、根折、治疗失败概率约5-10%），调整体位（上颌牙治疗时患者头部后仰，使上颌平面与地面呈45-60°；下颌牙治疗时下颌平面与地面平行），严格隔湿（橡皮障使用：选择0-2号打孔器，固定夹（如翼型夹、无翼夹）需避开修复体边缘，检查橡皮障密封（吹气试验），确保术区完全干燥）。

操作流程需严格遵循无菌原则，分阶段完成。

开髓洞型制备：根据患牙解剖形态确定入口位置（上颌前牙腭侧舌窝中点，下颌前牙舌面隆突偏舌侧；上颌磨牙近中颊尖、远中颊尖与腭尖连线交点，下颌磨牙近中颊尖、远中颊尖与近中舌尖连线交点）。使用高速球钻（1/4号或1/2号）穿透釉质-牙本质界，换低速裂钻（557）向髓腔方向扩展，显微镜下（8-10倍）观察髓室顶完全去除标志（可见髓室底与根管口的交界线呈“扇贝形”）。注意避免过度向颊舌侧扩展（前牙）或向近远中扩展（后牙）导致髓室壁侧穿，需保留健康牙体组织形成“领圈”结构（宽度≥1mm）。

根管定位：清除髓室底表面钙化组织（使用超声工作尖轻震，功率设置1-2档），滴加1%亚甲蓝染色1分钟后生理盐水冲洗，显微镜下（15-20倍）观察根管口位置（前牙单根管呈圆形，上颌前磨牙多为颊舌向扁形，下颌磨牙近中根多为双根管呈“C”形排列）。钙化根管定位需结合X线片（寻找根管走行方向的低密度影）、根管探针（DG16尖端沿髓室底解剖标志线（如上颌磨牙近中颊根与腭根连线）滑动，感知“落空感”），必要时使用超声工作尖（P-1号，功率1档）在疑似根管口处轻磨，暴露根管口后插入08或10K锉确认。变异根管（如下颌磨牙远中舌根管、上颌第二磨牙额外腭根管）需参考CBCT三维影像，在显微镜引导下沿根管可能走行方向探查。

根管清理与成形：首先确定工作长度（电子根尖定位仪显示“APEX”时记录长度，结合X线片验证，最终工作长度为根尖狭窄处（距X线根尖1mm）。初尖锉选择10或15K锉（能无阻力到达工作长度），记录初尖锉号。采用冠向下技术：使用25/0.06（ProTaperS1）、30/0.04（S2）器械预备冠1/3（深度为工作长度2/3），注意每次器械退出时需用1%次氯酸钠（NaClO）冲洗（5ml/次）并清理碎屑；换用25/0.04（F1）、30/0.04（F2）预备中1/3（深度为工作长度1/2），每支器械使用前需蘸取EDTA凝胶（17%乙二胺四乙酸）润滑；最后用主尖锉（通常为F2或F3）预备至工作长度，确保根管壁形成连续锥度（0.04-0.06锥度）。显微镜下（20倍）检查根管壁是否有残留牙髓组织（呈白色条索状）或玷污层（灰色膜状结构），必要时使用超声荡洗（功率2档，每个根管荡洗30秒）增强清理效果。弯曲根管需采用“提-拉”动作（幅度2-3mm），避免器械锁死；钙化根管需使用G钻（01-04）逐步扩大冠部通道，再换镍钛器械。

根管消毒：化学消毒采用交替冲洗法：1%NaClO（5ml）冲洗（侧方开口针深入根管2/3长度