医院护理日志填写标准及样例.docxVIP

医院护理日志填写标准及样例

护理日志作为临床护理工作中至关重要的文书记录，是护理人员对患者病情观察、护理措施落实以及病情变化的客观、及时、准确的原始记载。它不仅是医疗护理活动连续性的体现，也是医疗质量追溯、法律纠纷举证、护理科研教学的重要依据。因此，规范、准确、完整地填写护理日志，是每一位护理人员必备的专业素养和核心技能。

一、护理日志填写基本原则

在开始具体的填写规范之前，我们首先要明确并恪守以下基本原则，这些原则是确保护理日志质量的基石：

1.客观真实性原则：记录内容必须是护士亲眼所见、亲耳所闻、亲手所做的客观事实，杜绝主观臆断、猜测或虚构。对患者的主诉，应加引号如实记录。

2.及时准确性原则：护理活动完成后应立即记录，避免拖延和遗漏导致的记忆偏差。记录的数据（如体温、血压、脉搏、呼吸、出入量等）必须准确无误，时间精确到分钟。

3.完整规范性原则：记录应包含患者病情变化、所采取的护理措施、执行时间、执行者以及患者的反应等关键要素。字迹清晰（手写时）、语句通顺、用词规范、标点正确，使用医学术语。

4.重点突出原则：在全面记录的基础上，应突出对病情有重要影响的观察点、关键的护理措施以及病情的动态变化。避免流水账式的简单重复。

5.法律审慎原则：护理日志具有法律效力，每一笔记录都应严谨细致，避免使用模糊不清、模棱两可的词语。如病情变化，应详细记录报告医生的时间及医生的处理意见。

二、护理日志具体填写标准与要求

（一）基本信息填写规范

1.患者基本信息：在日志首页或固定位置，准确填写患者姓名、性别、年龄、床号、住院号、主要诊断等信息，确保与病历信息一致。

2.日期与时间：每页日志顶端应注明当前日期。每次记录护理活动时，均需在记录内容前准确注明具体时间，采用24小时制，精确到分钟（如：08:15，14:30，22:00）。

3.天气情况：部分医院会要求记录当日天气，可根据实际情况填写，有助于观察天气变化对患者情绪或病情的潜在影响。

（二）护理记录主体内容规范

护理记录是日志的核心，应围绕患者的“病情观察-护理措施-效果评价”这一主线展开。

1.主诉与观察：

*准确记录患者的自觉症状，如“患者诉‘头痛较前减轻’”、“主诉‘心慌、出汗’”。

*详细记录观察到的体征及病情变化，如神志、面色、瞳孔、皮肤黏膜、引流液的颜色性质量、伤口情况、睡眠、饮食、排泄等。例如：“神志清楚，精神尚可，面色红润。”“腹腔引流管通畅，引出淡黄色液体约XXml，质清。”

2.护理措施与执行：

*治疗性措施：准确记录执行医嘱的情况，如给药（药物名称、剂量、途径、时间）、输液（液体名称、量、滴速、穿刺部位、有无不良反应）、输血、吸氧（方式、流量）、雾化吸入、导尿、灌肠等。例如：“遵医嘱予‘头孢呋辛钠’XXg加入XXml氯化钠注射液中静脉滴注，15:00开始，滴速XX滴/分，穿刺部位无红肿渗液，患者无不适主诉。”

*基础护理措施：记录如口腔护理、皮肤护理（翻身、叩背、压疮预防）、协助进食进水、更换床单位等。例如：“10:00协助患者翻身，骶尾部皮肤完整，无发红。”“18:00协助患者进晚餐，进食顺利，无呛咳。”

*病情监测措施：记录生命体征测量结果、血糖监测、心电监护情况、各种标本采集等。例如：“07:00TXX℃，PXX次/分，RXX次/分，BPXXX/XXmmHg，SpO2XX%（未吸氧状态下）。”

*健康教育与心理护理：简要记录针对患者病情及治疗开展的健康教育内容、患者及家属的理解程度和配合情况，以及心理支持措施。例如：“向患者解释术后早期活动的重要性，患者表示理解，愿意配合。”

3.病情变化与报告：

*当患者出现病情变化或突发状况时，应详细记录发生时间、具体表现、生命体征变化、立即采取的应急措施、报告医生的时间、医生的指示及执行情况、患者后续的病情转归。例如：“16:30患者突然出现胸闷、气促，测BPXXX/XXmmHg，PXX次/分，RXX次/分，SpO2XX%。立即予半卧位，吸氧3L/min，同时报告值班张医生。16:35张医生查看患者后，医嘱予……”

4.签名：每次记录完毕后，执行护士需在记录末尾清晰签署全名。若为实习护士或进修护士记录，应由带教老师审阅后双签名（带教老师在前，实习/进修护士在后）。

三、护理日志填写样例

为更直观地理解上述规范，以下提供一个模拟的护理日志填写样例片段。

患者基本信息：

姓名：张三性别：男年龄：65岁床号：12床住院号：XXXXXX

主要诊断：冠状动脉粥样硬化性心脏病急性冠脉综合征

日期：2024年5月10日星期四天气：晴转多云

时间

护理记录

签名

:-----

:-