2024JRS指南：成人肺炎管理PPT课件.pptxVIP

2024JRS指南：成人肺炎管理科学诊疗，守护呼吸健康

目录第一章第二章第三章肺炎定义与分类临床评估与诊断病原学检测策略

目录第四章第五章第六章初始经验性抗菌治疗重症肺炎管理治疗监测与出院标准

肺炎定义与分类1.

社区获得性肺炎(CAP)诊断标准必须满足新发咳嗽/咳痰或原有呼吸道症状加重，且伴脓性痰；同时出现发热（≥38℃）或肺实变体征（如湿啰音、叩诊浊音）。需结合至少一项实验室异常（WBC10×10^9/L或4×10^9/L）。临床症状组合胸部X线或CT显示新发斑片状浸润影、叶/段实变或磨玻璃样改变，需排除非感染性病变（如肺水肿、肿瘤）。典型影像表现可支持病原学推测（如大叶性实变提示肺炎链球菌）。影像学确认对中重度CAP患者需进行痰培养、血培养、尿抗原检测（如肺炎链球菌/军团菌）及呼吸道病毒PCR，以指导靶向治疗。门诊轻症患者可经验性治疗无需常规病原检测。病原学评估

时间窗口HAP指入院≥48小时后发生的肺炎，VAP专指气管插管48小时后出现的肺炎。需排除潜伏期病原体（如结核分枝杆菌）的社区带入感染。高危因素包括机械通气＞2天、ICU住院、广谱抗生素暴露、误吸风险（如神经系统疾病）及免疫抑制状态（如化疗后中性粒细胞减少）。微生物特征以耐药革兰阴性菌（如铜绿假单胞菌、鲍曼不动杆菌）和MRSA为主，需通过支气管肺泡灌洗（BAL）定量培养提高诊断特异性。临床评分采用临床肺部感染评分（CPIS）≥6分辅助诊断，参数包括体温、WBC、氧合指数、气管分泌物性质及影像学进展速度。医院获得性肺炎(HAP/VAP)界定

病毒性肺炎流感病毒、RSV及SARS-CoV-2等所致，多伴肌痛、鼻塞等全身症状，需通过咽拭子/肺泡灌洗液的RT-PCR确诊，重症需联合奥司他韦或瑞德西韦治疗。非典型病原体涵盖肺炎支原体、衣原体及军团菌，表现为亚急性起病、干咳、低钠血症（军团菌）等，血清IgM抗体或核酸扩增试验（NAAT）为确诊依据。免疫缺陷相关肺炎如肺孢子菌肺炎（PCP）见于HIV患者，表现为进行性呼吸困难伴低氧血症，确诊依赖肺泡灌洗液的六胺银染色或β-D-葡聚糖检测。特殊病原体肺炎分类

临床评估与诊断2.

CURB-65评分应用评估重症风险：CURB-65评分通过五项指标（意识障碍、尿素氮7mmol/L、呼吸频率≥30次/分、血压90/60mmHg、年龄≥65岁）量化社区获得性肺炎（CAP）患者的死亡风险，每项1分，总分≥2分提示需住院治疗，≥3分需考虑ICU转入。指导治疗决策：0-1分患者可门诊治疗，2分需住院评估，3-5分需强化治疗。该评分简单易行，但需结合临床判断，尤其对合并基础疾病者需额外考量。局限性补充：CURB-65对低氧血症、多肺叶浸润等重症特征不敏感，建议联合A-DROP或PSI评分综合评估，尤其是老年或免疫功能低下患者。

胸部X线（CXR）作为CAP诊断基石，可明确肺炎浸润范围（如大叶性、间质性或支气管肺炎），鉴别胸腔积液或空洞形成，但早期（24小时）或脱水患者可能出现假阴性。胸部CT扫描适用于CXR阴性但临床高度怀疑者，可检出微小病灶、纵隔淋巴结肿大或隐匿性并发症（如肺脓肿）；对于免疫抑制患者或疑似非典型病原体（如肺孢子菌），高分辨率CT更具优势。超声检查床旁肺部超声（LUS）可用于评估胸腔积液量及性质（渗出液vs.漏出液），指导穿刺引流，尤其适用于危重或不宜搬动患者。随访影像指征治疗72小时无改善、症状恶化或怀疑肺癌继发肺炎时需复查影像，6-8周后若病灶未完全吸收需进一步排查（如支气管镜或PET-CT）备影像学检查类型

病原学检测指征需血培养、痰培养及军团菌/肺炎链球菌尿抗原检测，尤其是需机械通气、脓毒性休克或合并空洞/坏死性肺炎者，以指导靶向治疗。重症或复杂病例初始广谱抗生素无效时，应通过支气管肺泡灌洗（BAL）、PCR或宏基因组测序（mNGS）明确耐药菌、病毒（如流感、COVID-19）或非典型病原体（如支原体、衣原体）。经验性治疗失败聚集性发病或特殊暴露史（如禽类接触、旅行）需针对性检测（如禽流感病毒、结核分枝杆菌），并上报公共卫生机构。流行病学监测

病原学检测策略3.

肺炎链球菌尿抗原检测：采用免疫层析法可在15分钟内获得结果，特异性高达90%以上，即使患者已使用抗生素仍能保持阳性，适用于社区获得性肺炎的快速筛查和耐药性评估。多重呼吸道病毒抗原检测：涵盖流感病毒、RSV、腺病毒等8种常见病原体，采用鼻咽拭子标本可在30分钟内完成检测，对季节性呼吸道感染暴发具有重要预警价值。嗜肺军团菌抗原检测：通过尿液标本检测军团菌I型抗原，敏感性约80%，是诊断军团菌肺炎的首选方法，尤其在暴发流行时可实现快速群体筛查。快速抗原检测项目

合格痰液标准要求每低倍视野鳞状上皮细胞10个、白细胞25个，采集前应进行口腔清洁，晨起