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中医病案分析试题与答案

患者，男，56岁。反复胸闷、胸痛3年，加重1周。

3年前患者因劳累后出现胸闷、胸痛，疼痛部位主要为心前区，呈压榨样疼痛，每次持续约35分钟，休息后可缓解，未予重视及系统治疗。此后上述症状时有发作，多于劳累、情绪激动后出现。1周前，患者因家庭琐事与家人争吵后，胸闷、胸痛发作频繁，每日发作34次，每次持续510分钟，疼痛程度较前加重，休息后缓解不明显，遂来就诊。

现症见：胸闷，心前区疼痛，痛如针刺，痛处固定不移，伴有心悸，失眠多梦，口唇紫暗，舌质紫暗，有瘀斑，脉弦涩。

既往史：有高血压病史5年，血压最高达160/100mmHg，平时规律服用硝苯地平缓释片控制血压，血压控制尚可。否认糖尿病、冠心病等其他重大疾病史。

个人史：吸烟30年，20支/日；少量饮酒。

家族史：无家族遗传性疾病史。

体格检查：T36.5℃，P88次/分，R20次/分，BP135/85mmHg。神志清楚，精神尚可，自动体位，查体合作。口唇紫暗，颈静脉无怒张，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。心界不大，心率88次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，双下肢无水肿。

实验室检查：心电图示：ST段压低0.10.2mV，T波倒置。心肌酶谱：肌酸激酶（CK）、肌酸激酶同工酶（CKMB）、乳酸脱氢酶（LDH）均在正常范围。血脂：总胆固醇（TC）6.2mmol/L，甘油三酯（TG）2.1mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇（LDLC）3.8mmol/L，高密度脂蛋白胆固醇（HDLC）1.0mmol/L。

问题：

1.请根据上述资料，作出中医病、证诊断，并阐述诊断依据。

2.分析该患者的病因病机。

3.提出治法和代表方剂。

4.列出主要药物及剂量（药物剂量请按照临床常用剂量范围给出）。

答案：

1.中医病、证诊断及诊断依据：

病名：胸痹。依据：患者以胸闷、胸痛为主症，疼痛部位在心前区，符合胸痹“胸部闷痛，甚则胸痛彻背，喘息不得卧”的临床表现特点，故诊断为胸痹。

证型：心血瘀阻证。依据：患者胸闷、心前区疼痛，痛如针刺，痛处固定不移，口唇紫暗，舌质紫暗，有瘀斑，脉弦涩，均为瘀血内阻之象。结合患者因情绪激动后症状加重，且有吸烟史等，瘀血阻滞心脉，气血运行不畅，故辨为心血瘀阻证。

2.病因病机：患者有长期吸烟史，烟毒内蕴可损伤血脉；加之有高血压病史，久病入络，易致瘀血内阻。此次因与家人争吵，情绪激动，肝郁气滞，气滞则血行不畅，瘀血更甚，心脉痹阻，不通则痛，故出现胸闷、胸痛发作频繁且加重。瘀血内阻，心神失养，则心悸、失眠多梦。口唇紫暗、舌质紫暗有瘀斑、脉弦涩均为瘀血之征。

3.治法和代表方剂：

治法：活血化瘀，通脉止痛。

代表方剂：血府逐瘀汤。该方具有活血化瘀、行气止痛的功效，适用于心血瘀阻所致的胸痹。

4.主要药物及剂量：

桃仁10g、红花10g：活血化瘀，为君药，能破血行瘀，消散瘀血。

当归12g、川芎10g、赤芍12g：养血活血，助君药增强活血化瘀之力，且可防止活血太过而伤正。

牛膝15g：引血下行，通利血脉。

桔梗6g、枳壳10g：一升一降，调畅气机，气行则血行。

柴胡10g：疏肝理气，使气行血行。

生地黄15g：清热凉血，养阴生津，防活血药伤阴。

甘草6g：调和诸药。

同时，可根据患者具体情况，适当加用丹参1530g、郁金1015g等增强活血化瘀、理气止痛之功。在治疗过程中，应嘱患者戒烟限酒，保持心情舒畅，避免劳累和情绪激动。