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医疗服务合同协议书（诊疗方案）

甲方（医疗机构）：_________________________

地址：____________________________________

法定代表人/授权代表：____________________

乙方（患者）：_________________________

身份证号码：_________________________

住址：_________________________________

签订日期：______年____月____日

签订地点：_________________________

第一条前言

甲乙双方基于平等自愿原则，根据《中华人民共和国民法典》及相关法律法规的规定，就乙方拟在甲方接受特定医疗服务事宜，经充分协商，就具体的诊疗方案达成如下协议：

第二条医疗服务与诊疗方案

2.1乙方拟在甲方接受的主要诊断：_________________________（由甲方医生根据实际诊断填写）。

2.2乙方确定选择甲方__________科室的__________医生作为主诊医生。

2.3双方确认，甲乙双方就乙方接受以下诊疗方案达成一致：

2.3.1治疗目标：旨在通过本方案改善乙方__________（具体症状或功能），恢复相关身体机能至尽可能理想状态。

2.3.2主要治疗措施：

（1）药物治疗：根据病情需要，甲方将开具处方，乙方需按时按量服用以下或同类药物（具体药品名称、剂量、用法、疗程由甲方根据实际处方确定）：_________________________。

（2）物理治疗：采用__________（具体治疗方式，如超声波、电疗、热疗等）治疗，频率为__________（如每日一次、每周三次），每次约__________分钟，预计总疗程__________次。

（3）检查检验项目：为评估病情及治疗效果，甲方将安排乙方进行以下检查检验：_________________________（由甲方根据实际安排填写）。

（4）其他治疗：包括但不限于__________（如手术、介入治疗、心理疏导等，详细内容以甲方实际安排为准）。

2.3.3治疗周期与频次：本诊疗方案预计总治疗时间约为__________天/周/月，具体治疗时间安排以甲方通知为准。

2.3.4预期效果与风险：甲方已向乙方告知，根据现有医学知识和技术水平，本方案预计可能达到__________（预期效果），但存在__________（可能的风险、并发症或治疗效果不确定性），甲方已详细告知乙方相关风险。

第三条双方权利与义务

3.1甲方的权利与义务：

（1）甲方有权按照诊疗规范和协议约定，为乙方提供本协议约定的医疗服务。

（2）甲方有义务向乙方充分告知病情、诊断、治疗方案、风险、替代方案、预期效果及医疗费用等。

（3）甲方有义务保障乙方在接受医疗服务过程中的医疗安全，并按照规定提供医疗文书。

（4）在治疗过程中，如病情发生变化或需要调整方案，甲方应本着对患者负责的原则，及时与乙方沟通并调整治疗方案，必要时可能需要另行协商。

3.2乙方的权利与义务：

（1）乙方有权了解自身的病情、诊断、治疗方案、风险、预期效果及医疗费用。

（2）乙方有权要求甲方对其提出的疑问进行解释。

（3）乙方有义务如实地向甲方提供既往病史、过敏史、用药史以及其他可能影响诊断和治疗的相关信息，并配合甲方进行各项检查和治疗。

（4）乙方有义务遵守甲方的各项规章制度，按时缴纳医疗费用。

（5）乙方有义务保管好甲方提供的医疗文书。

第四条医疗费用与支付

4.1本诊疗方案相关的预计费用包括但不限于挂号费、检查检验费、药品费、治疗费、住院费（如需）等。具体费用明细以甲方实际发生并开具的收费凭证为准。

4.2费用标准：各项费用将按照国家或地方相关定价政策、医保报销规定或市场调节价执行。乙方需自行承担的部分包括：_________________________（根据实际情况填写，如自费药品、检查项目等）。

4.3支付方式与时间：乙方应按照甲方的要求，在以下时间节点以__________（现金、刷卡、医保卡、商业保险卡、其他）方式支付医疗费用：_________________________（如治疗开始前预付部分费用，治疗期间按疗程/项目支付，出院时结清余款等）。

4.4医保与报销：乙方符合国家或地方医疗保险报销政策，甲方将协助乙方办理相关报销手续。预计可报销金额约为__________元，具体报销比例及流程以医保机构规定为准