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护理文书书写规范(2025)

护理文书是护士在护理工作过程中形成的文字、符号、图表等资料的总称，它不仅是护理工作的重要记录，也是医疗纠纷处理、医保审核等的重要依据。为进一步提高护理文书书写质量，保障医疗护理安全，特制定本护理文书书写规范（2025）。

基本要求

1.内容真实：护理文书应客观、真实、准确、及时、完整地记录患者的护理过程和病情变化。护士要以认真负责的态度，如实反映患者的实际情况，不得虚构、篡改或隐瞒信息。

2.书写规范：护理文书应使用蓝黑墨水、碳素墨水书写，需复写的资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。

3.及时准确：护理文书应