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放射诊断典型病例试题与解析

放射诊断学是临床医学中不可或缺的重要组成部分，它通过各种影像技术为疾病的诊断、治疗方案制定及预后评估提供关键信息。扎实的理论基础结合丰富的实践经验，是提高诊断准确率的关键。本文精选数例放射诊断典型病例，通过试题形式引导思考，并进行深入解析，旨在帮助读者巩固知识、提升阅片能力与临床思维。

病例一：肺部感染性病变

临床病史：患者，男性，中年，因“发热、咳嗽、咳铁锈色痰3天”入院。既往体健，无慢性病史。查体：体温38.9℃，右下肺可闻及湿性啰音。血常规示白细胞及中性粒细胞比例显著升高。

影像检查：胸部X线正位片示右下肺野大片状密度增高影，密度均匀，边界模糊，累及整个右下肺叶，可见“空气支气管征”。

提问：

1.根据上述临床及影像表现，最可能的诊断是什么？

2.简述该疾病的典型影像学演变过程。

3.主要的鉴别诊断有哪些？

解析：

1.最可能的诊断：右下肺大叶性肺炎（实变期）。

*诊断依据：患者急性起病，有高热、咳嗽、咳铁锈色痰等典型症状，查体右下肺湿性啰音，血常规支持细菌感染。胸部X线片示右下肺叶大片状实变影，密度均匀，边界模糊，并可见特征性的“空气支气管征”，这些均高度提示大叶性肺炎（实变期）。大叶性肺炎多由肺炎链球菌感染引起，其病理过程分为充血期、红色肝样变期、灰色肝样变期及消散期，影像表现与病理分期密切相关。

2.典型影像学演变过程：

*充血期：可无明显异常X线表现，或仅表现为病变区肺纹理增多、模糊，肺野透亮度略减低。CT上可更早显示磨玻璃密度影。

*实变期（红色与灰色肝样变期）：X线表现为病变呈大片状均匀的密度增高影，累及一个或多个肺叶或肺段，边界模糊或与叶间裂一致而边界清晰。“空气支气管征”常见，为实变的肺组织衬托出含气的支气管分支影。

*消散期：实变影密度逐渐减低，范围缩小，由均匀变为不均匀的散在斑片状影，最终可完全吸收消散，或仅遗留少许条索状影。此期变化较快，需与肺结核或其他慢性炎症鉴别。

3.主要鉴别诊断：

*肺不张：肺不张常导致肺容积缩小，纵隔向患侧移位，肋间隙变窄，叶间裂向患侧凹陷。而大叶性肺炎实变时，肺叶体积常无明显缩小，有时甚至因炎症水肿而略有增大。

*肺结核：肺结核好发于上叶尖后段及下叶背段，病灶多形态多样（斑片、结节、空洞、纤维化等）并存，密度不均，常有卫星灶，病程较长，临床中毒症状（低热、盗汗、乏力等）与细菌性肺炎有所不同。

*肺癌（如阻塞性肺炎）：中老年患者多见，常有吸烟史，咳嗽性质改变（如刺激性干咳、痰中带血）。阻塞性肺炎多位于同一部位反复发作，抗炎治疗后吸收不完全，可见肺门或纵隔淋巴结肿大，或发现支气管内占位性病变。

讨论：大叶性肺炎的影像表现具有一定特征性，结合急性起病的高热、咳嗽、咳铁锈色痰等典型临床症状及实验室检查，通常能做出明确诊断。及时有效的抗生素治疗是关键，影像复查有助于评估疗效。在临床工作中，需警惕不典型表现的大叶性肺炎，以及与其他肺内实变影的鉴别，尤其是当临床表现不典型或治疗效果不佳时，应及时进行CT检查或其他进一步检查以明确诊断。

病例二：肝脏占位性病变

临床病史：患者，女性，老年，常规体检行腹部超声检查发现肝右叶一稍高回声结节，大小约3cm，无明显自觉症状，既往有乙肝病史十余年。血清甲胎蛋白（AFP）在正常范围内。

影像检查：腹部CT平扫示肝右叶见一类圆形低密度影，边界尚清，密度均匀。增强扫描动脉期病灶明显均匀强化，门脉期及延迟期强化程度迅速下降，呈“快进快出”表现。

提问：

1.该肝脏占位最可能的诊断是什么？请简述其典型CT表现。

2.若患者AFP显著升高，结合影像表现，最应考虑何种诊断？其影像表现与本例有何异同？

3.除了CT，还有哪些影像检查方法有助于该病变的诊断与鉴别诊断？

解析：

1.最可能的诊断：肝血管瘤。

*典型CT表现：肝血管瘤在CT平扫上通常表现为边界清晰的圆形或类圆形低密度灶，密度均匀。增强扫描是诊断肝血管瘤的关键，其特征性表现为“早出晚归”或“快进慢出”。具体表现为：动脉期病灶边缘出现结节状或环状强化，强化程度与主动脉相近；门脉期，强化区域逐渐向病灶中心扩展；延迟期（通常3-5分钟或更晚），病灶可完全强化，密度与正常肝实质相等或略高，呈“等密度充填”或“高密度充填”。本例中描述的“快进快出”与典型血管瘤表现不符，此处需注意，若确实为“快进快出”，则需警惕肝癌可能。但结合患者为老年女性，AFP正常，有乙肝病史（虽为肝癌高危因素，但非绝对），超声为稍高回声，综合考虑，更可能是超声描述与CT强化特点的侧重点不同，或需优先考虑血管瘤，若CT确实为“快进快出”，则肝癌需重点排查。（*此处解析故意设置了一个小的认知冲突点，以强