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ICU成人病人镇静镇痛相关指南评价与护理临床实践内容分析

摘要：镇静与镇痛是ICU成人病人综合治疗的核心环节，其管理质量直接关系到病人安全、并发症发生率及远期预后。本文系统检索并评价了2023年美国《ICU成人病人疼痛、躁动/镇静、谵妄、活动受限及睡眠中断管理指南》及《中国成人ICU镇痛和镇静治疗指南（2024年版）》等权威文献。通过对比分析，提炼出当前指南从“深度镇静”向“浅镇静、早活动、重人文”的范式转变核心思想。在此基础上，本文重点构建了以目标导向镇静镇痛、谵妄预防与识别、舒适化早期活动为三大支柱的护理临床实践框架，并结合典型案例与循证数据，详细阐述了规范化评估工具的应用、药物管理的护理监护要点及非药物干预策略，旨在为ICU护理同仁提供一套科学、系统、可操作的临床实践方案。

第一章：指南演进与核心理念评价——从“镇静”到“舒适与觉醒”的范式转变

现代ICU镇静镇痛管理理念已发生根本性变革，其核心目标从单纯确保病人“安静不动”转变为“最大化病人舒适与安全，并促进其参与早期康复”。

1.1核心理念评价：四大核心原则

镇痛优先（Analgesia—FirstSedation）：新版所有指南均强调，必须首先识别并处理疼痛，因为疼痛是导致躁动和应激的首要原因。只有在充分镇痛后，若仍存在焦虑或躁动，才考虑使用镇静药物。

浅镇静策略（LightSedation）：摒弃传统的深度镇静。推荐对大多数机械通气病人，将镇静深度维持在RASS评分—2至0分（即从轻度镇静到清醒calm）或SAS评分3—4级。这有助于减少谵妄、缩短机械通气时间和ICU住院日。

每日镇静中断（DailySedationInterruption，DSIs）：除非存在禁忌症（如颅内高压、严重躁动），否则应每日进行一次计划性的镇静药物减量或暂停，以重新评估病人的意识状态和自主呼吸能力，为尽早脱机创造条件。

集束化预防与管理（ABCDEFBundle）：这是指南推荐的实践框架，将镇痛、镇静、谵妄、早期活动等环节系统整合，形成标准化流程。

第二章：构建临床实践框架——基于指南的护理核心内容

将指南推荐转化为可执行的护理行动，需要构建一个清晰的实践框架。

2.1支柱一：精准的评估与目标导向管理——护理工作的“眼睛”和“标尺”

a）标准化评估工具的应用

护士是评估的第一执行人，必须熟练掌握并规范使用以下工具：

疼痛评估：

行为疼痛量表（BPS）或重症疼痛观察工具（CPOT）：适用于不能自我报告的病人。需在翻身、吸痰等常规操作前后进行动态评估。

数字评分法（NRS）：适用于能够交流的病人。

镇静深度评估：

Richmond躁动—镇静量表（RASS）或镇静—躁动评分（SAS）：每4小时或按需评估并记录，确保镇静深度在目标范围内。

谵妄评估：

重症监护谵妄筛查量表（ICDSC）或CAM—ICU：至少每班一次，用于筛查谵妄。

b）目标导向的镇静镇痛管理

设定个体化目标：与医生共同为每位病人设定RASS/SAS目标范围，并记录在护理计划中。

执行每日镇静中断（DSI）：护士是DSI的主要发起者和执行者。在DSI期间，需严密监测病人的生命体征、人机协调性及舒适度，并评估其进行自主呼吸试验（SBT）的可行性。

2.2支柱二：谵妄的预防、早期识别与非药物干预——护理的“主动防线”

谵妄的预防远胜于治疗，而护士是这道防线的核心。

预防性干预（非药物集束）：

认知刺激：定向力训练（反复告知时间、地点、事件），与病人谈论其熟悉的事物。

感官支持：确保患者佩戴眼镜和助听器。

睡眠促进：集中护理操作，降低夜间灯光和噪音，维持正常的昼夜节律。

早期活动（见支柱三）。

早期识别与报告：一旦通过ICDSC或CAM—ICU筛查出谵妄阳性，立即报告医生，并加强安全防护，预防非计划性拔管和跌倒。

2.3支柱三：舒适化与安全的早期活动——从“卧床”到“下床”的革命

在浅镇静和充分镇痛的基础上，早期活动成为可能。

评估与准备：使用ICU活动量表（IMS）评估病人活动能力。确保管路固定妥善，生命体征稳定。

循序渐进：

被动/主动床上活动（IMS1—3级）→坐于床沿（IMS4级）→站立（IMS5级）→床旁行走（IMS6—8级）。

团队协作：早期活动需由护士、康复治疗师、医生及呼吸治疗师共同协作完成，护士在其中承担协调、执行与安全保障的核心角色。

表格：ICU镇静镇痛护理核心实践与指南推荐对照表

实践领域

指南核心推荐

具体护理措施与监护要点

疼痛管理

镇痛优先，常规监测

使用CPOT/BPS动态评估；优先使用非阿片类药物（如对乙酰氨基酚），阿片类药物（如芬太尼）静脉泵入，监测呼吸抑制、便秘。

镇静管理

浅镇静目标，每日中断

设定并维持RASS-2至0；执行DSI，监测血流动力学变化，备好抢救药物。

谵妄管理

集束