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经皮肝胆囊穿刺术操作规范

经皮肝胆囊穿刺术是临床实践中一项重要的介入性诊断与治疗技术，主要用于胆道梗阻、急性胆囊炎等疾病的减压引流与诊断。该操作具有一定的侵袭性，规范的操作流程是确保治疗安全与疗效的核心。本文旨在结合临床实践，对经皮肝胆囊穿刺术的操作规范进行系统性阐述，为临床工作者提供参考。

一、术前准备与评估

术前的充分准备是降低操作风险、提高成功率的基础。这不仅包括对患者病情的全面了解，也涵盖了器械、人员及应急预案的准备。

（一）患者评估与沟通

详细询问病史，包括现病史、既往史（尤其注意有无出血性疾病、严重心肺疾病史）、过敏史（特别是麻醉药物过敏史）。进行全面的体格检查，重点关注腹部体征，如有无腹膜刺激征、黄疸程度等。

完善必要的实验室检查，包括血常规、凝血功能（如凝血酶原时间、国际标准化比值、活化部分凝血活酶时间）、肝肾功能、电解质等，以评估患者的整体状况及出血风险。影像学检查是术前评估的关键，超声检查可明确胆囊大小、壁厚、结石情况、胆囊颈部有无梗阻、胆囊周围有无积液以及肝脏质地和进针路径等，通常作为首选。必要时，可结合CT或MRI等检查进一步明确胆道解剖及病变细节。

与患者及家属进行充分沟通，详细解释操作的目的、必要性、预期效果、潜在风险（如出血、感染、胆漏、气胸等）、可能的并发症及应对措施。确保患者及家属理解并签署知情同意书，这是医疗安全的重要保障。

（二）器械与药品准备

根据操作目的（如单纯穿刺抽吸、置管引流）准备相应的穿刺套件。通常包括：无菌穿刺包（内含洞巾、弯盘、止血钳、纱布等）、消毒用品（碘伏或氯己定等）、局部麻醉药（如利多卡因）、不同规格的穿刺针（常用21G-22G细针用于诊断性穿刺或造影，16G-18G较粗穿刺针用于置管引流）、导丝、扩张管、引流导管（如猪尾导管）、注射器（5ml、10ml、20ml等）、无菌手套、手术衣等。

药品方面，除局部麻醉药外，还需准备急救药品（如肾上腺素、阿托品、多巴胺等）、生理盐水、必要时准备抗生素（根据病情决定是否术前预防性使用）。所有器械和药品需检查包装是否完好、有效期是否符合要求。

（三）操作者准备与环境要求

操作者应具备相应的资质和经验，熟悉胆道系统解剖及超声等影像学设备的操作。操作前需再次复习患者资料，明确操作目标和穿刺路径。

操作环境需符合无菌操作要求，通常在介入手术室或具备条件的超声检查室内进行。配备必要的监护设备（如心电监护仪、血压计、血氧饱和度监测仪）及吸氧装置。

二、操作步骤与方法

操作过程应严格遵循无菌原则，在实时影像引导下进行，确保每一步骤的精准性。

（一）患者体位与消毒铺巾

患者一般取仰卧位，可根据超声探查结果适当调整体位，如右侧抬高15°-30°，以利于暴露胆囊区域。常规测量并记录生命体征。

操作者洗手、戴帽子、口罩、无菌手套、穿手术衣。以穿刺点为中心，用碘伏或氯己定进行皮肤消毒，消毒范围应足够大，通常直径不小于15cm。消毒后铺无菌洞巾，确保操作区域完全无菌。

（二）局部麻醉与穿刺点定位

在超声实时引导下，再次确认胆囊位置、大小、内部回声及与周围结构关系，特别是与肝脏表面的距离和进针路径上有无重要血管或胆管分支。选择最佳穿刺路径，原则上应经过部分肝组织进入胆囊，以减少胆漏风险，穿刺点通常选择在右腋前线至右肩胛线之间的第7-9肋间，或根据超声定位的具体位置调整。

确定穿刺点后，用2%利多卡因从皮肤至肝被膜进行逐层局部浸润麻醉。先皮下注射形成皮丘，再缓慢进针，边回抽边注射，确保麻醉充分且未误入血管。

（三）穿刺与置管（若适用）

诊断性穿刺或单纯减压：对于仅需抽取胆汁进行检验或短期减压的情况，可使用细穿刺针。在超声引导下，将穿刺针沿预定路径缓慢进针，嘱患者平静呼吸或短暂屏气，当针尖穿过肝组织进入胆囊腔时，超声图像上可见针尖强回声点位于胆囊液性暗区内，此时可停止进针。回抽注射器，若抽出墨绿色或淡黄色胆汁，证实穿刺成功。根据需要抽取适量胆汁送检或进行减压。

置管引流：若需进行胆囊造瘘引流，则通常采用Seldinger技术。先用穿刺针按上述方法穿刺进入胆囊腔，确认成功后，固定穿刺针，经针芯送入导丝，确保导丝在胆囊腔内有足够长度（通常至少5-10cm）。退出穿刺针，沿导丝用扩张管逐级扩张皮肤及皮下组织通道。然后将引流导管（如猪尾导管）沿导丝送入胆囊腔内，退出导丝。固定引流管，回抽见胆汁流出，证实引流管在位。可经引流管注入少量生理盐水冲洗，观察引流是否通畅，并可注入少量造影剂（如泛影葡胺）行胆道造影，明确导管位置及胆道情况（此项操作需谨慎评估，避免胆道压力过高或造影剂过敏）。

（四）固定与覆盖

无论是单纯穿刺还是置管引流，操作完成后，均需妥善处理穿刺点。若为置管引流，应用缝线或专用固定贴将引流管固定于皮肤上，防止脱出。穿刺点或引流管周围用无菌纱布覆盖，并用胶布