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全科护理模式推广与实施方案

一、方案目标与定位

（一）核心目标

构建全域推广体系：全科护理模式在基层医疗机构（社区卫生服务中心、乡镇卫生院）覆盖率100%，服务人群（老年人、慢性病患者、孕产妇等）覆盖≥90%，形成“预防-诊疗-康复-健康管理”闭环服务模式。

提升服务质量与能力：全科护士专业能力达标率≥95%，居民对全科护理满意度≥92%，慢性病患者规范管理率提升30%，解决“服务碎片化、专业能力不足、健康管理缺位”问题。

建立长效机制：年度开展全科护理培训≥25场，培养全科护理骨干≥120人，形成“标准引领+能力支撑+持续优化”的运营机制，助力基层护理服务同质化发展。

（二）方案定位

服务定位：覆盖基层医疗机构、全科护士、辖区居民，聚焦全人群全周期健康需求（慢性病管理、家庭病床护理、健康宣教等），提供综合性全科护理服务，填补传统基层护理“专科割裂、重治疗轻预防”短板。

功能定位：以“全人健康管理”为核心，通过标准化服务、跨学科协作规范护理流程，推动基层护理从“单一疾病护理”向“综合健康服务”转型。

行业定位：打造全科护理模式推广标杆，为基层医疗机构护理改革提供参考，助力构建“基层首诊、双向转诊”的分级诊疗护理支撑体系。

二、方案内容体系

（一）全科护理模式核心设计

服务内容标准化

慢性病管理：为高血压、糖尿病等患者建立健康档案，每季度开展1次上门随访（测量血压/血糖、评估用药效果），每月组织1次健康讲座（饮食、运动指导），动态调整管理方案。

家庭病床护理：为失能、半失能老人提供居家护理（伤口换药、导尿管维护、康复指导），每周上门服务2-3次，同步指导家属基础照护技能（如翻身防压疮）。

健康预防服务：开展儿童预防接种护理（接种前评估、接种后观察）、孕产妇孕期保健（产检提醒、孕期营养指导）、社区健康筛查（老年人免费体检护理配合），建立预防-干预联动机制。

双向转诊衔接：对接上级医院，为需转诊患者提供术前评估、术后康复随访；接收上级医院下转患者，开展后续康复护理与健康管理，确保转诊连续性。

服务流程规范化

接诊评估：居民就诊时，全科护士通过“健康评估量表”完成基础健康筛查（身高、体重、基础疾病），分类建立健康档案，明确服务需求（如慢性病管理、居家护理）。

服务执行：按《全科护理服务操作规范》开展服务，如慢性病随访需“核对用药、记录指标、宣教指导”；家庭病床护理需“携带标准化护理包、记录服务内容、反馈健康状况”。

随访优化：首次服务后1周内电话随访（满意度与健康变化），常规服务每月1次随访评估，根据居民健康需求调整服务频次与内容，确保服务适配性。

（二）支撑体系建设模块

人员与能力支撑

人员准入：全科护士需持“护士执业证书+全科护理培训合格证”，经考核（含慢性病管理、居家护理、健康宣教）合格后方可上岗，优先录用有基层护理经验者。

能力培训：编制《全科护理培训教材》，按“基础服务+专科技能+沟通技巧”分层培训，每月开展1次实操演练（如模拟慢性病随访、家庭伤口换药），每季度组织1次技能考核。

协作与信息支撑

跨学科协作：建立“全科医生+全科护士+公共卫生人员”协作团队，每周召开1次病例讨论会，共同制定复杂患者（如多合并症老人）健康管理方案，提升服务综合性。

信息赋能：搭建“全科护理管理平台”，实现健康档案线上管理、服务记录实时上传、随访提醒自动推送，对接上级医院信息系统，共享转诊患者健康数据。

三、实施方式与方法

（一）推广落地路径

分阶段推进

试点启动（1-2个月）：选择3-5家基础较好的社区卫生服务中心/乡镇卫生院试点，梳理现有护理短板（如服务不系统、能力不足），制定《试点推广方案》，完成人员培训与平台搭建。

模式优化（3-4个月）：试点机构按标准化流程开展服务，记录问题（如居民配合度低、协作机制不畅），每周召开优化会议，调整服务内容（如增加健康讲座频次）与流程（如简化转诊手续）。

全面推广（5-8个月）：5-6月完成所有基层医疗机构人员培训与考核；7-8月实现全科护理模式全覆盖，开通平台全功能，打通双向转诊衔接机制。

分层推广策略

城区推广：以社区卫生服务中心为核心，联合社区居委会开展“全科护理进社区”活动（健康义诊、宣教讲座），吸引居民参与，逐步扩大服务覆盖面。

乡镇推广：针对农村居民分布散特点，采用“乡镇卫生院+村卫生室”联动模式，由乡镇全科护士培训村医掌握基础护理技能（如血压测量、健康宣教），延伸服务触角。

（二）效果保障措施

居民参与引导

宣传动员：通过社区公告、微信公众号、入户宣传等方式，