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药店医保系统操作规程手册

前言

本手册旨在规范药店医保系统的日常操作流程，确保医保基金的安全、合理使用，保障参保人员的合法权益，同时提升药店医保服务的质量与效率。所有涉及医保业务操作的药店工作人员必须认真学习并严格遵守本手册规定，熟练掌握各项操作技能，确保医保业务准确、合规办理。本手册将根据国家及地方医保政策调整和系统升级情况适时修订，请相关人员注意及时更新学习内容。

一、系统登录与退出

1.1系统登录

操作人员在启动医保系统客户端后，需在登录界面准确输入分配的操作员账号及密码。密码应定期更换，且包含字母与数字组合，以确保账户安全。登录时，应仔细核对系统显示的登录机构信息，确认无误后方可点击“登录”按钮。若连续多次输入错误密码导致账户锁定，需联系系统管理员或医保中心进行解锁处理。

1.2系统退出

当日业务结束或操作人员需暂时离开岗位时，必须执行系统退出操作。应通过系统主界面的“安全退出”按钮正常退出，切勿直接关闭客户端程序或切断电源。退出系统后，应妥善保管好操作设备，防止非授权人员使用。

二、医保参保人员信息核实与建档

2.1参保人员身份识别

在为参保人员提供医保服务前，操作人员需主动要求其出示有效的医保凭证，包括但不限于社会保障卡（实体卡）、电子医保凭证等。对于实体社保卡，应检查卡片是否完好、芯片是否可读；对于电子医保凭证，应通过系统扫码或输入凭证码进行验证。同时，需核对参保人员姓名、照片（若有）与所持身份证件是否一致，确保“人、证、卡（码）”相符。

2.2信息查询与建档

将参保人员的医保凭证置于读卡器感应区或通过扫码设备读取电子凭证后，系统将自动调取参保人员基本信息。操作人员应仔细核对系统显示的姓名、性别、身份证号、参保类型、参保状态（正常、暂停、冻结等）及待遇享受情况。对于首次在本药店使用医保服务的参保人员，如系统内无历史档案，应在确认信息无误后，按照系统提示完成建档操作，确保信息准确录入。

三、医保药品销售与结算操作

3.1医保目录药品查询与核对

在进行药品销售时，操作人员应首先确认所售药品是否属于医保目录范围内。可通过系统的“药品查询”功能，输入药品通用名、商品名或国药准字号进行检索。重点关注药品的医保属性（甲类、乙类、自费）、限定支付范围、适应症（若有特殊标注）等信息。对于乙类药品，需明确个人自付比例。严禁将非医保目录药品、超限定支付范围的药品违规纳入医保结算。

3.2处方信息录入与审核（针对处方药）

对于需要凭处方销售的医保药品，操作人员必须索取并查验由定点医疗机构医师开具的有效处方。处方信息应清晰、完整，包括患者姓名、性别、年龄、药品名称、规格、数量、用法用量、医师签名及处方日期等。操作人员需将处方信息准确录入医保系统，包括药品代码、规格、数量、单价等，并对处方的合理性、规范性进行初步审核，如发现处方存在配伍禁忌、用法用量不适宜等问题，应及时与处方医师沟通确认或拒绝调配。

3.3医保结算操作流程

3.3.1药品添加与费用归集

在确认参保人员身份及药品信息无误后，将符合医保规定的药品逐一添加至结算单。系统将自动计算药品的医保支付金额、个人自付金额及总费用。操作人员应再次核对药品名称、规格、数量、单价及各项费用明细，确保与实际销售情况一致。

3.3.2选择支付方式与结算

告知参保人员本次购药的医保支付金额和个人承担金额。参保人员可选择社保卡（含电子社保卡）金融账户支付、个人账户支付、统筹基金支付（按政策规定）或现金、银行卡等其他方式支付个人自付部分。操作人员根据参保人员选择，在系统中选择相应的支付方式，并引导参保人员完成支付验证（如输入社保卡密码、人脸识别等）。结算完成后，系统将生成医保结算单。

3.3.3结算结果核对与票据打印

结算完成后，操作人员应仔细核对系统显示的结算结果，包括医保个人账户支出、统筹基金支出（如有）、大病保险支出（如有）及个人现金支付等各项金额是否准确无误。确认无误后，通过系统打印医保结算票据，票据内容应包含参保人员信息、药品信息、费用明细、支付方式及金额等。将票据连同药品一并交付参保人员，并提醒其核对。

3.4特殊病种（门诊慢性病、特殊病）药品结算

对于持有特殊病种门诊待遇资格的参保人员，操作人员需在系统中调取其特殊病种信息，确认当前购买药品是否在其获批的特殊病种用药范围内。结算时，系统将按照特殊病种的医保政策进行费用计算和支付。操作人员应严格遵守特殊病种药品的处方限量规定，核对处方开具的药品与病种的匹配性。

四、特殊情况处理

4.1系统故障与网络异常

当医保系统出现故障或网络连接中断时，操作人员应首先检查本地网络设备及客户端程序是否正常。若短时间内无法恢复，应及时向药店负责人报告，并向参保人员做好解释工作，告知可采取的替代方案（如先行自费购买，待系统恢复后凭相关凭证