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医院上级督查整改情况汇报

为深入贯彻落实医疗行业相关政策要求，持续提升医院服务质量与管理水平，近期上级督查组对我院进行了全面细致的检查。督查结束后，我院高度重视督查反馈问题，立即召开专题会议，成立整改工作领导小组，制定详细整改方案，明确责任分工，全面推进整改工作。现将整改情况汇报如下：

一、医院基本情况

我院是一所集医疗、教学、科研、预防、保健为一体的综合性医院，承担着区域内居民的基本医疗服务和急危重症救治任务。医院占地面积[X]平方米，建筑面积[X]平方米，编制床位[X]张，现有职工[X]人，其中卫生技术人员[X]人，高级专业技术人员[X]人。医院设有临床科室[X]个、医技科室[X]个，拥有先进的医疗设备和完善的信息化管理系统。

二、督查反馈问题整改情况

（一）医疗质量管理方面

1.病历书写不规范问题

督查发现部分病历存在书写不及时、内容不完整、格式不规范等问题。针对这一情况，我院组织全体医师进行了病历书写规范培训，邀请专家对病历书写的基本要求、格式规范、法律责任等进行了详细讲解。同时，制定了病历书写质量检查制度，成立病历质量控制小组，定期对病历进行检查和评分，对存在问题的病历及时反馈给主管医师进行修改，并对多次出现问题的医师进行约谈和专项培训。经过整改，病历书写的及时性、完整性和规范性得到了明显提高，病历甲级率从整改前的[X]%提高到了[X]%。

2.医疗核心制度落实不到位问题

督查指出在手术安全核查、危急值报告、分级护理等医疗核心制度的执行上存在薄弱环节。为确保医疗核心制度的有效落实，我院重新梳理了各项核心制度，制作了制度手册发放到各科室，并组织全体医护人员进行了集中学习和考核。加强了对手术安全核查、危急值报告等关键环节的监督管理，建立了相应的登记本和台账，要求医护人员严格按照制度流程进行操作。同时，加大了对制度执行情况的检查力度，对违反制度的行为进行严肃处理。通过整改，医疗核心制度的执行得到了有效加强，手术安全核查率、危急值报告及时率均达到了100%。

3.抗菌药物合理使用问题

督查发现部分科室存在抗菌药物使用指征不明确、用药疗程过长、联合用药不合理等问题。为规范抗菌药物的使用，我院成立了抗菌药物管理工作组，制定了抗菌药物临床应用分级管理制度和抗菌药物处方点评制度。加强了对医护人员的抗菌药物合理使用培训，提高了他们的抗菌药物合理使用意识和水平。定期对全院抗菌药物使用情况进行统计分析和处方点评，对不合理使用抗菌药物的医师进行诫勉谈话和经济处罚。经过整改，抗菌药物的使用率、使用强度均有所下降，抗菌药物合理使用率从整改前的[X]%提高到了[X]%。

（二）护理服务方面

1.护理人员配置不足问题

督查指出部分科室存在护理人员数量不足的情况，影响了护理服务质量。为解决这一问题，我院根据各科室的工作量和患者需求，重新核定了护理人员编制，通过招聘、转岗等方式增加了护理人员数量。目前，全院护理人员总数达到了[X]人，护理人员与床位比达到了[X]，基本满足了临床护理工作的需要。

2.基础护理落实不到位问题

督查发现部分患者的基础护理措施落实不到位，如口腔护理、皮肤护理等。针对这一问题，我院加强了对护理人员的基础护理知识和技能培训，提高了他们的基础护理服务意识和能力。制定了基础护理质量考核标准，定期对各科室的基础护理工作进行检查和评价，对存在问题的科室进行督促整改。同时，加强了对患者及家属的健康教育，提高了他们对基础护理的认识和配合度。经过整改，基础护理工作得到了有效落实，患者的满意度明显提高。

3.护理文书书写不规范问题

督查发现部分护理文书存在书写不及时、内容不准确、涂改等问题。为规范护理文书书写，我院组织护理人员进行了护理文书书写规范培训，明确了护理文书书写的基本要求和格式规范。建立了护理文书质量控制小组，定期对护理文书进行检查和审核，对存在问题的护理文书及时反馈给责任护士进行修改。同时，加强了对护理文书书写的信息化管理，使用电子护理文书系统，提高了护理文书书写的效率和准确性。经过整改，护理文书书写的规范性得到了明显提高。

（三）医院感染管理方面

1.医院感染防控措施落实不到位问题

督查指出部分科室存在医院感染防控措施落实不到位的情况，如手卫生依从性差、消毒隔离不规范等。为加强医院感染防控工作，我院组织全体医护人员进行了医院感染防控知识培训，提高了他们的医院感染防控意识和能力。加强了对重点部门和关键环节的医院感染防控管理，如手术室、重症监护室、消毒供应中心等，制定了相应的医院感染防控管理制度和操作规范，要求医护人员严格按照制度流程进行操作。同时，加大了对医院感染防控措施落实情况的检查力度，对违反医院感染防控规定的行为进行严肃处理。经过整改，医院感染防控措施得到了有效落实，手卫生依从性从整改前的[X]%提高到了[X]%