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托幼机构卫生评价申请书

申请单位（盖章）：

申请时间：年月日

托幼机构名称：

主办单位（盖章）:

托幼机构地址：

电话：

托幼机构名称

办园性质

园（所）长姓名

法人代表

托幼机构地址

联系电话

办园形式：寄宿制全日制其他

招生规模

人

园舍总面积

M2

室内面积

M2

室外面积

M2

最高楼层数

儿童蹲位数

流动水龙头数

工作人员数

其中食堂人数

保健员人数

本年度实际招生人数

办学许可证号

发证机关

主管妇幼机构

申报材料：

1、重庆市永川区托幼机构卫生评价申请书；

2、托幼机构卫生评价表（或新设立托幼机构招生前卫生评价表）

3、保健人员配备情况、毕业证书、执业证书、培训证；

4、工作人员花名单及托幼机构工作人员健康合格证；

5、法人身份证明；

6、食堂卫生许可证；

7、办园许可证或同意书；

区妇幼保健院审核意见：

评审人员：年月日

评价结果：1、合格2、不合格

评价意见：

评价报告日期：年月日

有效期限：年月日至年月日

永川区妇幼保健院（盖章）

备注：