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医院感染控制与高风险管理目录

一、总则

1.1目的与意义

阐述制定本目录的目的、医院感染控制与高风险管理在保障医疗质量和患者安全中的核心地位与重要性。

1.2指导思想与基本原则

明确以患者为中心、预防为主、科学防控、全员参与、持续改进的指导思想；遵循循证决策、风险分级、重点管控、全程监控的基本原则。

1.3适用范围

规定本目录适用于医院内所有与医疗活动相关的部门、科室及人员，涵盖医疗、护理、医技、后勤等各个环节。

1.4职责分工

明确医院感染管理委员会、感染管理部门、各临床科室及相关职能部门在感染控制与高风险管理中的具体职责与协作机制。

二、组织与管理

2.1组织架构

建立健全医院感染管理三级组织体系，明确各级组织的构成与职责。

2.2管理制度建设

制定和完善医院感染管理各项规章制度、操作规程和工作流程，并确保其科学性、可行性和时效性。

2.3质量管理体系

将医院感染控制与高风险管理纳入医院整体质量管理体系，建立目标责任制和考核评价机制。

2.4监督与考核

建立常态化的监督检查机制，定期对各部门、科室感染控制工作及高风险环节管理情况进行考核与反馈。

三、医院感染监测与评估

3.1监测体系构建

建立覆盖全院的医院感染监测网络，明确监测内容、方法、频率和责任人。

3.2日常监测

包括医院感染发病率、患病率监测；抗菌药物临床应用监测；多重耐药菌监测；消毒灭菌效果监测；手卫生依从性监测等。

3.3目标性监测

针对重点部门（如手术室、ICU、新生儿病房、血液透析中心等）、重点人群（如免疫功能低下患者）、重点操作（如手术、中心静脉置管、呼吸机辅助通气等）开展目标性监测。

3.4暴发监测与调查

制定医院感染暴发预警机制和处置流程，规范暴发事件的报告、调查、控制和分析工作。

3.5风险评估

定期对医院环境、医疗活动、患者状况等进行感染风险评估，识别潜在风险因素，确定风险等级。

3.6数据收集、分析与反馈

规范监测数据的收集、整理、统计分析方法，定期形成监测报告，并向相关部门和人员反馈，为改进工作提供依据。

四、感染预防与控制核心措施

4.1手卫生

制定并落实手卫生管理制度，推广正确的手卫生方法，提高医务人员手卫生依从性。

4.2个人防护装备（PPE）

规范个人防护用品的选择、佩戴、使用和处置，根据操作风险等级采取适宜的防护措施。

4.3环境清洁与消毒

建立健全医院环境清洁消毒制度，明确清洁消毒的范围、频次、方法和质量标准，加强对清洁消毒效果的监测。

4.4医疗废物管理

严格按照国家及地方规定，对医疗废物的分类、收集、包装、标识、转运、暂存和处置进行规范化管理。

4.5职业暴露的预防与处理

制定职业暴露预防措施，规范职业暴露后的报告、评估、处理和随访流程，提供必要的预防用药和心理支持。

4.6抗菌药物合理使用与管理

加强抗菌药物临床应用管理，严格落实抗菌药物分级管理、处方点评等制度，促进合理用药，减少耐药菌产生。

4.7重点部门感染控制

针对手术室、ICU、新生儿病房、血液透析中心、内镜中心、口腔科、检验科等重点部门的特点，制定专项感染控制措施。

4.8重点人群感染控制

关注免疫功能低下患者、接受侵入性操作患者、老年患者、婴幼儿等易感人群的感染预防与护理。

4.9重点操作感染控制

规范各类侵入性诊疗操作（如手术、中心静脉导管置管、气管插管、导尿等）的感染预防操作流程。

4.10多重耐药菌感染预防与控制

建立多重耐药菌的发现、报告、隔离、治疗和防控流程，加强多部门协作。

4.11消毒灭菌管理

严格执行医疗器械、器具和物品的清洗、消毒、灭菌流程及质量监测，确保无菌物品安全。

4.12医疗用水、透析液及相关耗材管理

规范医疗用水（包括饮用水、生活用水、诊疗用水）、透析液及一次性使用医疗用品的采购、验收、储存、使用和质量监测。

五、重点部门与高风险环节管理

5.1手术部（室）感染控制

包括术前准备、术中管理、术后护理各环节的感染预防措施，以及环境、器械、人员的管理。

5.2重症医学科（ICU）感染控制

针对危重患者集中、侵入性操作多、耐药菌高发等特点，强化综合防控措施。

5.3新生儿病房/新生儿重症监护室（NICU）感染控制

针对新生儿生理特点，采取严格的保护性隔离和感染预防措施。

5.4血液净化中心（室）感染控制

重点关注透析用水质量、透析器复用（如适用）、血管通路护理及患者管理。

5.5内镜中心（室）感染控制

严格执行内镜清洗消毒/灭菌技术操作规范，确保内镜诊疗安全。

5.6口腔科感染控制

规范口腔诊疗器械的清洗、消毒与灭菌，加强诊疗环境和医务人员防护。

5.7检验科及实验室感染控制

加强生物安全管理，防止实验室获得性感染，规范标本采集、运输、处理和废弃物管理。

5.8发热门诊与传