重症肾病患者的透析护理与并发症管理方案.docVIP

VIP优

VIP优

PAGE#/NUMPAGES#

VIP优

重症肾病患者的透析护理与并发症管理方案

一、方案目标与定位

（一）核心目标

透析达标：患者透析充分性（Kt/V≥1.2）达标率≥90%，透析中血流量（200-300ml/min）、透析液流量（500ml/min）维持率≥85%，避免毒素蓄积。

并发症控制：透析相关并发症（低血压、失衡综合征、导管感染）发生率下降45%，重症并发症（心力衰竭、高钾血症、脑出血）发生率降低30%，ICU住院时间缩短20%。

预后改善：患者肾功能替代治疗成功率≥80%，电解质紊乱（血钾3.5-5.5mmol/L、血钠135-145mmol/L）纠正率≥95%；建立“评估-透析-监测-干预”闭环，1个月内透析相关再入院率≤5%。

（二）方案定位

服务定位：覆盖医院肾内科ICU、血液净化中心及重症监护病房，聚焦急性肾损伤（AKI）、慢性肾衰竭尿毒症期合并多器官功能障碍的重症肾病患者，提供全周期透析护理与并发症管理，填补“重透析操作、轻并发症防控”短板。

功能定位：以“透析质量为基础+并发症防控为核心”，通过精准评估、规范操作、动态监测，推动管理从“被动开展透析”向“主动优化透析效果”转型。

行业定位：打造重症肾病透析护理标杆，为肾内科专科护理提供参考，助力构建“透析治疗-并发症管理-康复支持”一体化管理体系。

二、方案内容体系

（一）透析前评估与风险分层

全面评估

基础评估：入院24小时内完成肾功能（血肌酐、尿素氮）、电解质（血钾、血钠、血钙）、血流动力学（血压、心率、中心静脉压）评估；监测心肺功能（胸片、BNP），排查透析禁忌（如严重凝血功能障碍）。

血管通路评估：优先评估血管通路类型（临时中心静脉导管、PICC、内瘘），临时导管需确认尖端位置（X线定位），评估导管通畅性（回抽血液顺畅、无血栓）；内瘘患者监测震颤、杂音，避免通路功能障碍。

风险分层

高风险患者（合并心力衰竭、高钾血症≥6.5mmol/L、严重酸中毒pH＜7.2）：2小时内启动紧急透析（血液透析或血液滤过），优先选择高通量透析器，缩短透析间隔（每日1次，每次2-4小时）；

中低风险患者（血钾5.0-6.5mmol/L、无明显心肺功能异常）：24小时内启动常规透析，每周3次，每次4小时，逐步调整透析参数至达标。

（二）透析中护理与操作规范

血液透析（HD）护理

操作规范：连接透析管路前严格无菌操作（碘伏消毒导管接口，消毒范围≥10cm）；设置透析参数（血流量200-300ml/min、透析液温度37℃、脱水量根据体重变化设定，每次不超过体重的5%）；透析开始后30分钟内每10分钟测血压、心率，稳定后每30分钟监测1次。

质量控制：透析中观察跨膜压（TMP＜300mmHg）、静脉压（VP＜150mmHg），避免压力过高致透析器破膜；定期冲洗透析管路（每小时用生理盐水100ml冲洗），预防血栓形成；透析结束后用肝素盐水封管（根据凝血功能调整肝素剂量），维护导管通畅。

血液滤过（HF）护理

操作重点：选择合适滤器（滤过面积1.2-1.8m2），设置置换液流量（2000-4000ml/h）、超滤率（根据血容量调整，避免每小时超滤量＞体重的1%）；密切观察滤器凝血情况（滤器颜色变深、跨膜压骤升），及时更换滤器；

液体管理：动态监测中心静脉压（CVP8-12cmH?O），根据CVP调整置换液输注速度，避免血容量波动引发低血压。

（三）常见并发症防控与干预

急性并发症处置

透析中低血压（收缩压＜90mmHg或下降＞30mmHg）：立即减慢血流量，暂停超滤，快速输注生理盐水100-200ml；抬高下肢，必要时使用升压药（去甲肾上腺素）；排查诱因（如脱水量过多、透析液温度过高），调整透析方案。

失衡综合征（透析中头痛、恶心、抽搐）：立即降低血流量，缩短透析时间，必要时终止透析；静脉输注50%葡萄糖注射液40-60ml，纠正脑水肿；下次透析时降低透析器效能，延长透析时间。

高钾血症（透析中血钾＞6.0mmol/L）：增加透析液钾浓度梯度（透析液钾2.0mmol/L），延长透析时间；静脉输注葡萄糖酸钙10-20ml拮抗钾离子毒性，避免心律失常；透析后6小时复查血钾，评估纠正效果。

慢性并发症管理

导管相关感染（CRBSI）：导管穿刺部位每日用碘伏消毒，更换无菌敷料（透明敷料每周1次，渗血时及时更换）；出现发热（＞38.5℃）、穿刺部位红肿，立即抽取导管血与外周血培养，针对性使用抗生素（如万古霉素）；感染控制后评估是否拔除导管。

肾性骨病：定期监测血钙、血磷、甲状旁腺激素（PTH），血磷＞1.78m