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老年痴呆症患者护理与管理方案

一、方案目标与定位

（一）核心目标

护理覆盖全面：3年内实现老年痴呆症患者建档率100%，急性期护理覆盖率100%，社区居家管理率≥95%，家属照护指导率100%；

病情进展延缓：患者认知功能下降速度减缓30%（MMSE量表评分年下降≤2分），行为异常（走失、攻击）发生率降低45%，生活自理能力维持率≥80%，不良事件（跌倒、误吸）发生率≤5%；

体系建设完善：护理管理标准标准化率100%，多学科协作机制落地率100%，照护人员专项能力考核合格率≥98%；

长效机制落地：管理制度覆盖率100%，家属需求响应时间≤30分钟，年度照护案例库新增≥50个，年度目标完成率100%。

（二）方案定位

对标《老年痴呆症护理指南》《认知障碍患者照护规范》《居家老年照护工作标准》，针对“认知功能下降快、行为异常难干预、生活照护碎片化、家属支持薄弱”痛点，构建“急性期干预-稳定期照护-晚期关怀-家属支持”全周期体系，1年试点、2年推广，推动护理管理从“被动照护”向“主动干预、延缓进展”转型：

适配场景：各级医院老年科、神经内科、护理院、社区卫生服务中心、居家照护场景；

核心主体：卫健委（统筹指导）、医疗机构老年科/神经内科（牵头实施）、护理团队（执行主体）、医生/心理师/康复师（协同）、社区卫生机构（居家管理）；

核心价值：尊严维护、功能保留、安全保障、家属赋能。

二、方案内容体系（分阶段护理+照护管理+家属支持+长效保障四维度）

（一）分阶段护理管理层

急性期护理（认知急剧下降/行为危机）：

危机干预：针对走失风险（立即启动定位手环追踪，社区联动搜寻）；攻击行为（保持环境安静，避免刺激，必要时遵医嘱使用镇静药物，避免肢体冲突）；

安全防护：预防跌倒（移除环境障碍物，加装扶手、防滑垫）；防误吸（进食时坐位或半坐位，选择软烂食物，小口喂食）；

病情监测：每日评估认知状态（MMSE量表）、情绪变化（焦虑/抑郁表现）；监测生命体征，警惕感染、营养不良等并发症，异常时及时转诊。

稳定期照护（病情平缓期）：

认知功能维护：每日开展认知训练（记忆力：看旧照片回忆往事；注意力：简单拼图、数字游戏，每次20分钟）；语言交流（日常对话、读报，鼓励患者表达，避免打断）；

生活照护：协助生活自理（穿衣：提供宽松衣物，按步骤引导；进食：固定用餐时间、地点，食物多样化，保证每日热量≥1500kcal）；个人卫生（每日协助洗漱，每周洗澡1-2次，避免受凉）；

行为干预：针对重复行为（如反复开关门，温和引导转移注意力）；夜间游走（调整作息，白天适当活动，夜间保持环境昏暗安静，减少唤醒）。

晚期关怀（重度失能期）：

基础照护：卧床患者每2小时翻身，预防压疮（使用气垫床，受压部位涂保护霜）；留置导尿者每日清洁尿道口，预防感染；

舒适护理：保持环境温度22-24℃，湿度50-60%；播放熟悉音乐、轻柔按摩，缓解不适；

人文关怀：尊重患者尊严，操作时遮挡隐私；鼓励家属陪伴，通过肢体接触（握手、轻拍）传递关爱。

（二）全周期照护管理层

环境管理：

居家环境：简化布局（家具固定，避免频繁变动）；标识清晰（房门、卫生间贴醒目标签，如“卧室”“厕所”）；安全改造（电源插座隐藏，热水温度≤45℃，防止烫伤）；

机构环境：公共区域设扶手、防滑垫；活动区提供认知训练工具（拼图、卡片）；床位旁放置患者熟悉物品（家人照片、常用物品），减少陌生感。

用药管理：

规范用药：遵医嘱服用改善认知药物（如多奈哌齐，固定时间服用，避免漏服、误服）；记录用药反应，如出现头晕、恶心及时告知医生；

用药协助：家属或照护者协助取药、送服，确认药物咽下；使用分药盒按每日剂量分装，避免混淆。

营养与运动管理：

营养支持：均衡饮食（增加优质蛋白，如鸡蛋、牛奶；多吃蔬菜、水果，预防便秘）；少食多餐，避免暴饮暴食；吞咽困难者给予糊状食物，必要时鼻饲；

运动指导：轻症患者每日散步30分钟，避免剧烈运动；重症患者开展床上被动运动（活动关节，每日2次，每次15分钟），预防肌肉萎缩。

（三）家属支持与协同机制层

家属照护指导：

技能培训：每月开展1次照护培训（内容含穿衣、喂食、压疮预防、危机处理）；发放照护手册（《老年痴呆症居家照护指南》），通过短视频演示操作；

心理支持：设立“家属心理热线”，24小时响应；每季度组织家属互助会，分享经验、缓解压力；对照护负担重者，链接喘息服务（每周提供1-2次专业照护，让家属休息）。

多学科协同：

协作团队：老年科护士+医生、心理师、康复师、营养师；

协作流程：首次建档