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腹膜透析患者护理与干预方案

一、方案目标与定位

（一）核心目标

护理覆盖全面：3年内实现腹膜透析患者（居家/住院）护理干预覆盖率100%，透析操作规范率≥98%，病情评估率100%；

并发症防控有效：腹膜感染（腹膜炎）发生率降至1次/20患者年以下，导管相关并发症（移位/堵塞）发生率降低60%，营养不良改善率提升至80%；

透析效果稳定：患者腹膜功能维持率（超滤量波动≤20%）达85%，肾功能指标（血肌酐、尿素氮）控制达标率提升45%，生活质量评分（SF-36）提高30%；

体系规范长效：护理与干预标准标准化率100%，医护-社区-家庭协同机制落地率100%，护理人员专业能力考核合格率≥98%，患者随访响应时间≤24小时。

（二）方案定位

对标《腹膜透析临床操作指南》《慢性肾脏病护理规范》，针对“居家操作不规范、并发症高发、腹膜功能维护难、医家协同弱”痛点，构建“病情评估-透析护理-并发症防控-长效保障”全流程体系，1年试点、2年推广，推动腹膜透析管理从“医院操作”向“居家指导、全程干预”转型：

适配场景：各级医院肾内科、腹膜透析中心、患者家庭、社区卫生服务中心；

核心主体：卫健委（监管指导）、医院护理部（牵头实施）、肾内科护理团队（执行主体）、医生/营养师（协同）、社区健康管理员/患者家属（参与主体）；

核心价值：保障透析安全、减少并发症、维护腹膜功能、提升患者居家透析能力与生活质量。

二、方案内容体系（病情评估+透析护理+并发症防控+长效保障四维度）

（一）腹膜透析病情评估层

评估指标体系：

基础病情评估：慢性肾脏病分期、透析龄、腹膜透析方式（CAPD/APD）、基础疾病（糖尿病/高血压等）、既往并发症史（腹膜炎/导管问题）；

透析相关评估：腹膜功能（超滤量、腹膜转运类型）、导管情况（位置、出口处有无红肿渗液）、营养状态（白蛋白、体重、主观全面评定法SGA）；

居家能力评估：操作熟练度（独立完成透析流程/需家属协助）、环境安全性（透析操作区域清洁度）、遵医行为（用药/饮食/透析记录依从性）。

评估实施规范：

时机：新入透析患者1周内完成基础与能力评估；居家患者每月电话随访评估，每3个月门诊复评；出现异常（如超滤量骤降/腹痛）即时评估；

工具：腹膜功能评估表、导管出口处评估表、SGA量表、透析操作评分表；

结果应用：高风险患者（透析龄＞3年+低超滤+营养不良）强化门诊随访+家庭指导；中低风险患者（透析龄＜1年+操作熟练）常规随访+自我管理支持。

（二）腹膜透析护理干预层

透析操作护理：

操作规范指导：

环境准备：指导患者每日清洁透析区域（桌面消毒、通风30分钟），操作前洗手（七步洗手法，至少2分钟），戴口罩帽子；

换液操作：示范导管连接/断开流程（避免污染接头），讲解透析液加温（37℃左右，避免过冷过热损伤腹膜），指导记录透析液出入量、颜色；

导管护理：每日观察导管出口处（有无红肿、渗液），每周2次出口处消毒（用碘伏棉签螺旋式擦拭，避免挤压），禁止随意触碰导管接头；

不同模式护理：CAPD患者指导换液频率（如每日3-4次）、夜间留腹时间；APD患者讲解机器参数设置（由医护人员调试，禁止自行更改）、机器报警处理（如管路堵塞报警时检查管路）。

居家支持护理：

生活指导：保证每日睡眠7-8小时，适度活动（如散步，避免剧烈运动牵拉导管）；透析期间避免盆浴，可淋浴（需用导管保护套）；

饮食指导：低盐饮食（每日＜3g，避免水肿），优质蛋白摄入（每日1.0-1.2g/kg，如鸡蛋/鱼肉），控制钾磷摄入（避免香蕉/动物内脏等高钾高磷食物）；

记录指导：教会患者填写透析日记（出入量、体重、血压、症状），门诊复查时携带，便于医护调整方案。

（三）腹膜透析并发症防控层

常见并发症防控：

腹膜炎防控：告知患者腹膜炎典型症状（腹痛、透析液浑浊、发热），出现症状立即暂停透析并联系医护；指导患者避免便秘/腹泻（腹压变化易致细菌移位），必要时用缓泻剂/益生菌；

导管相关并发症防控：固定导管（用胶布贴于腹部，避免牵拉），指导患者穿宽松衣物（避免压迫导管）；出现导管堵塞时，禁止自行推注液体，及时就医；

营养不良防控：对白蛋白＜35g/L患者，联合营养师制定膳食方案（如增加蛋白粉摄入），无法经口补充者遵医嘱给予肠内营养制剂；每周监测体重，避免波动＞5%。

应急处理指导：

透析液浑浊：指导患者保留浑浊透析液样本，立即联系医院，遵医嘱使用抗生素；

超滤量减少：建议患者记录每日出入量，排查是否饮水过