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临床医学专业技能大赛试题及答案

一、病史采集（20分）

患者，男，56岁，因“间断性胸骨后压榨样疼痛3天，加重2小时”急诊就诊。要求：作为接诊医师，需完成系统病史采集。

问题1：现病史采集的核心内容应包括哪些？请逐一列举并说明每个问题的临床意义。（10分）

答案：

（1）疼痛诱因与缓解方式：询问疼痛发作前是否有体力活动、情绪激动、饱食等诱因，是否休息或含服硝酸甘油可缓解，用于判断是否为劳力性心绞痛或心肌梗死（2分）。

（2）疼痛部位与放射：确认疼痛是否固定于胸骨后，是否向左侧肩背部、下颌或左臂放射，排除胃食管反流（定位不固定）或胸膜炎（与呼吸相关）（2分）。

（3）疼痛性质与程度：压榨样疼痛为典型心肌缺血表现，需区分针刺样（多为神经痛）或刀割样（可能为主动脉夹层）（2分）。

（4）疼痛持续时间：本次加重后持续2小时未缓解，超过典型心绞痛（一般315分钟），提示心肌梗死可能（2分）。

（5）伴随症状：是否有冷汗、恶心呕吐（迷走神经兴奋）、呼吸困难（心功能不全）、头晕（低血压），评估病情严重程度（2分）。

问题2：需重点追问的既往史与个人史内容有哪些？（5分）

答案：

（1）心血管病史：高血压、糖尿病、高脂血症病史及控制情况（影响冠脉病变进展）（1分）；

（2）用药史：是否长期服用阿司匹林、他汀类药物（影响血栓形成风险及治疗方案）（1分）；

（3）吸烟饮酒史：吸烟是冠脉粥样硬化独立危险因素（1分）；

（4）家族史：早发冠心病家族史（男性55岁，女性65岁）（1分）；

（5）近期是否有手术、外伤史（排除应激性心肌损伤）（1分）。

问题3：若患者2小时前疼痛伴意识丧失1分钟，需补充询问哪些关键信息？（5分）

答案：

（1）意识丧失前是否有胸痛加重、心悸（室速/室颤前兆）（1分）；

（2）意识丧失持续时间、是否自行恢复（区分晕厥与心脏骤停）（1分）；

（3）恢复后是否有抽搐、二便失禁（排除癫痫）（1分）；

（4）发作时是否有脉搏（判断是否为心源性）（1分）；

（5）是否有类似晕厥病史（评估恶性心律失常风险）（1分）。

二、体格检查（20分）

患者，女，32岁，主诉“发热、咳嗽、咳铁锈色痰5天”，怀疑大叶性肺炎。要求：完成肺部听诊的规范操作并描述阳性体征。

操作步骤（10分）：

1.环境准备：关闭门窗，避免对流风干扰听诊（1分）；

2.患者体位：取坐位或仰卧位，充分暴露胸背部（1分）；

3.听诊器选择：使用膜型胸件（适合听取高调呼吸音）（1分）；

4.顺序与区域：

前胸部：沿锁骨中线、腋前线，从上至下（第26肋间）（1分）；

侧胸部：沿腋中线、腋后线（第57肋间）（1分）；

背部：沿肩胛线（第37肋间），左右对称对比（1分）；

5.操作要点：

胸件轻贴皮肤，避免摩擦音（1分）；

嘱患者深慢呼吸，必要时咳嗽后听诊（1分）；

重点对比病变侧与对侧（1分）；

阳性体征描述（10分）：

（1）肺泡呼吸音减弱或消失：大叶性肺炎实变期，肺泡被渗出物填充，气流通过减少（2分）；

（2）支气管呼吸音：实变区域传导支气管高调呼吸音，类似“管样”呼吸音（2分）；

（3）湿啰音：实变周围肺泡仍有渗出，吸气末可闻及细湿啰音（2分）；

（4）语音共振增强：实变组织传导语音振动能力增强，语颤及语音共振均增强（2分）；

（5）可能伴随胸膜摩擦音：若炎症累及胸膜，呼吸时可闻及粗糙摩擦音（2分）。

三、基本操作（20分）

患者，男，48岁，诊断“右侧大量胸腔积液（中量以上）”，需行诊断性胸腔穿刺术。要求：完成规范操作并回答相关问题。

操作步骤（15分）：

1.术前准备（3分）：

核对患者信息，签署知情同意书（1分）；

超声定位穿刺点（通常选肩胛线或腋后线第78肋间，或腋中线第67肋间）（1分）；

消毒铺巾（0.5%碘伏以穿刺点为中心螺旋消毒3遍，范围15cm，铺无菌洞巾）（1分）。

2.麻醉（3分）：

2%利多卡因自皮肤至壁层胸膜逐层浸润麻醉（先打皮丘，回抽无血后缓慢推注）（2分）；

注药前需回抽确认未误入血管（1分）。

3.穿刺操作（6分）：

左手固定穿刺点皮肤，右手持穿刺针（沿下一肋骨上缘进针，避免损伤肋间血管神经）（2分）；

突破感（进入胸腔）后连接50ml注射器，缓慢抽液（首次抽液不超过600ml，以后每次不超过1000ml）（2分）；

抽液过程中密切观察患者反应（头晕、心悸、冷汗提示胸膜反应）（2分）。

4.术