诊室工作程序与病例记录.pptxVIP

诊室工作程序（一）诊室的准备工作（二）问诊专业用语（三）病史记录（四）病例诊断记录

（四）病例诊断记录基本要求学会观察患病动物，这项技能如何强调都不过分。观察是做好患病动物医疗工作的一个关键因素。将就诊动物的行为和外在状态与该品种健康正常情况下的做比较，记录动物随着时间发生的任何变化。

观察不仅仅依赖于看，还要闻、触摸和听。当抬起动物触摸腹部时，动物腹部的肌肉会异常紧绷。动物的耳朵感染时，可导致头部向一侧倾斜并能闻到恶臭。打喷嚏、喘息、咳嗽以及眼睛分泌物可见于许多呼吸道疾病。

除特殊情况，兽医助理无需记录诊疗过程中所观察到的情况，因为这是兽医的职责。通常是对具有潜在危险行为或者无法预料行为的动物做标记。另外，记录对该动物特殊有效的保定方法。

在患病动物住院期间，有兽医助理负责将观察到的情况记录于动物病历上，并标明日期。

工作流程一、准备工作了解动物医院/诊所常见动物种类和品种的正常行为。记录在患病动物住院期间所观察到的情况。不要记录在患病动物接受检查过程中观察到的情况，除非这些情况有助于动物保定。记录要简明、清晰，使用红笔书写警告事项（只有对异常行为和过敏做标记时使用红笔）。

二、操作步骤初次检查只需记录有助于对患病动物保定的行为观察。这样可以警告被咬或提示保定时最有效的方法。如果要记录观察结果，那么记录在主观资料（即客户的观察结果）之后。在记录后签名并标明日期。三、谨记不要逾越职责范围记录。