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中医、中西医结合病历书写规范

病历是临床医疗工作过程的全面记录，它反映了患者疾病的发生、发展、转归和诊疗情况，是临床医师进行正确诊断、抉择治疗和制定预防措施的科学依据。中医、中西医结合病历的书写应遵循一定的规范，以保证病历的质量和实用性。

一般项目

一般项目应包括患者姓名、性别、年龄、婚姻状况、出生地、民族、职业、工作单位、现住址、邮政编码、电话号码、入院日期、记录日期、病史陈述者等。这些信息应填写准确、完整，以确保病历的可追溯性和准确性。

姓名应写全称，避免使用昵称或简称。性别、年龄应与实际相符，年龄应注明具体岁数，婴幼儿应注明出生年月或日。婚姻状况应明确填写已婚、未婚、离异、丧偶等。出生