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中胚层治疗同意书

患者姓名：__________性别：__________年龄：__________病历号：__________联系方式：__________（仅用于治疗相关通知）

在充分理解中胚层治疗（Mesotherapy）的原理、目的、潜在风险及注意事项后，患者（或授权委托人）自愿签署本同意书，确认接受以下治疗方案并承担相应责任。

一、治疗概述

中胚层治疗是通过微针、注射或仪器导入等方式，将特定活性成分（包括但不限于透明质酸、维生素、氨基酸、生长因子、药物等）精准输送至皮肤中胚层（真皮层浅层至深层）的医疗美容技术。其作用机制为通过局部营养补充、代谢激活或药物靶向作用