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浙江省病历书写规范最新版2025
一、基本要求
1.内容真实
病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。医务人员必须亲自诊查患者，按照规定如实记录诊疗过程和患者的病情变化，不得臆造、篡改病历内容。例如，在记录患者症状时，要详细描述症状的起始时间、特点、程度、变化情况等，如“患者于3天前无明显诱因出现上腹部隐痛，呈间歇性发作，疼痛程度约为3分（采用0-10分疼痛评分法），未向其他部位放射，无恶心、呕吐等伴随症状”。
2.格式规范
病历书写应使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。计算机打印的病历应当符合病历保存的要求，打印的病历应当按照规定
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