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脊髓炎护理查房

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CATALOGUE

02

护理评估内容

03

护理诊断要点

04

护理计划制定

05

护理实施过程

06

评价与健康教育

01

患者信息介绍

01

患者信息介绍

PART

人口学资料

详细记录患者姓名、性别、年龄、职业、婚姻状况及联系方式，重点关注年龄因素（如儿童或老年人可能伴随特殊护理需求）。

生活习惯与社会支持

评估患者日常活动能力、饮食习惯、睡眠质量及家庭支持系统，明确是否存在吸烟、饮酒等影响康复的高危行为。

过敏史与疫苗接种史

核实患者药物过敏史（如抗生素）、食物过敏史及近期疫苗接种情况（如流感疫苗、脊髓灰质炎疫苗），避免治疗冲突。

基本信息收集

病史回顾要点

既往病史与合并症

系统梳理患者是否有自身免疫性疾病（如多发性硬化）、代谢性疾病（如糖尿病）或慢性感染（如结核病），这些疾病可能加重脊髓炎病情或影响治疗选择。

既往治疗与疗效

汇总患者已接受的药物（如糖皮质激素、免疫球蛋白）、手术或康复治疗，分析疗效及不良反应（如激素导致的骨质疏松）。

发病诱因与病程进展

明确患者发病前是否有呼吸道/消化道感染史、疫苗接种史或外伤史，记录症状初始表现（如发热、背痛）及恶化时间线（如肢体无力进展至瘫痪）。

当前症状评估

运动功能障碍

评估肌力分级（0-5级）、肌张力（亢进或减退）及反射（膝跳反射、病理反射），明确瘫痪范围（截瘫/四肢瘫）及是否伴随肌萎缩。

感觉异常与疼痛

测试痛觉、触觉、温度觉缺失平面，记录异常感觉（如束带感、针刺感），量化疼痛程度（VAS评分）及发作规律。

自主神经功能紊乱

监测排尿障碍（尿潴留/失禁）、排便困难、血压波动（体位性低血压）及皮肤营养状态（压疮风险），制定针对性护理方案。

02

护理评估内容

PART

神经系统功能检查

运动功能评估

通过肌力分级（0-5级）测试肢体活动能力，观察是否存在迟缓性瘫痪或痉挛性瘫痪，评估腱反射、病理反射（如巴宾斯基征）及肌张力变化。

感觉功能检查

使用棉签、针尖等工具测试痛觉、触觉、温度觉及深感觉（位置觉、振动觉），记录感觉障碍平面（如胸段或腰段脊髓受累）。

自主神经功能监测

观察有无尿潴留、便秘或大小便失禁，监测血压波动（如体位性低血压）及皮肤温度、出汗异常，评估交感神经受损情况。

疼痛与不适评估

疼痛性质与定位

明确疼痛类型（如放射性痛、束带感痛或局部压痛），使用视觉模拟评分（VAS）量化疼痛程度，记录疼痛分布是否与脊髓病变节段一致。

神经病理性疼痛识别

关注烧灼感、针刺样痛等异常感觉，评估是否伴随痛觉过敏或痛觉超敏，需联合药物（如加巴喷丁）与非药物干预（如物理治疗）。

心理影响评估

采用焦虑抑郁量表筛查患者情绪状态，长期疼痛可能导致睡眠障碍或抑郁倾向，需提供心理支持及疼痛管理教育。

并发症风险识别

压疮风险筛查

使用Braden量表评估压疮风险，重点关注瘫痪肢体及骨突部位（如骶尾部、足跟），定时翻身（每2小时一次）并使用减压垫。

深静脉血栓（DVT）预防

检查下肢肿胀、皮温升高及Homan征，对卧床患者实施踝泵运动、气压治疗或抗凝药物（如低分子肝素）预防。

呼吸道感染监控

高位脊髓炎患者需监测呼吸频率、血氧饱和度，评估咳嗽反射是否减弱，指导深呼吸训练或使用咳痰机预防肺不张。

泌尿系统管理

留置导尿者需定期膀胱冲洗，监测尿常规预防尿路感染；自主排尿障碍患者需制定间歇导尿计划并训练膀胱功能。

03

护理诊断要点

PART

主要护理问题确认

运动功能障碍

脊髓炎常导致下肢或四肢瘫痪，需评估患者肌力分级（如0-5级）、关节活动度及自主运动能力，制定个性化康复训练计划，预防肌肉萎缩和关节挛缩。

01

感觉障碍

患者可能出现痛觉、温觉或触觉减退甚至消失，需密切观察皮肤完整性，避免压疮发生，定期翻身并检查受压部位（如骶尾部、足跟等）。

自主神经功能障碍

表现为排尿困难、便秘或失禁，需监测尿量、残余尿量，必要时留置导尿管或进行间歇导尿；肠道管理包括饮食调整、腹部按摩及缓泻剂使用。

呼吸肌麻痹风险

高位脊髓炎可能累及膈神经，需监测血氧饱和度、呼吸频率，备好吸痰设备和呼吸机支持，预防肺部感染。

02

03

04

潜在风险因素分析

感染风险

病原体直接侵袭或免疫功能低下易引发泌尿系、呼吸道或压疮继发感染，需严格执行无菌操作，定期进行痰培养、尿常规及血象监测。

营养代谢失衡

吞咽困难或胃肠功能紊乱可能导致营养不良，需联合营养师制定高蛋白、高纤维饮食方案，必要时鼻饲或肠外营养支持。

深静脉血栓形成

肢体瘫痪导致血流淤滞，需评估D-二聚体水平，使用弹力袜或间歇充气加压装置，必要时抗凝治疗（如低分子肝素）。

心理障碍

患者因突发功能障碍易产生焦虑、抑郁，需采用汉密尔顿焦虑量表（HAMA）筛查，提供心理疏导及社会支持资源。

生命体征稳定为首要目标

优先处理呼吸