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药物安全使用自查报告

一、个人信息

姓名：__________

年龄：__________

身份证号：__________

二、自查背景

为保障个人健康权益，提高药物安全意识，特进行本次药物安全使用自查。自查内容包括药物购买渠道、储存方式、使用方法、不良反应监测等方面。

三、自查内容与结果

1.药品购买渠道

药品名称

购买渠道

是否通过正规渠道购买

____________________

____________________

自查结果：

是否所有药品均通过医院处方/药店正规渠道购买？（请勾选）

○是

×否

2.药品储存条件

药品名称

储存条件

实际储存环境

______________

______________

自查结果：

是否严格按照说明书要求储存药品？（请勾选）

○是

×否

3.用药方法与剂量

药品名称

说明书用法

实际使用情况

____________

____________

自查结果：

是否严格按照说明书或医嘱用药？（请勾选）

○是

×否

4.用药记录及提醒

药品名称

用药记录方式

是否设置用药提醒

________________

________________

自查结果：

是否有明确的用药记录且及时更新？（请勾选）

○是

×否

5.不良反应监测

药品名称

是否出现不良反应

反应描述

________

________

自查结果：

是否在用药期间注意监测不良反应？（请勾选）

○是

×否

6.药品有效期

药品名称

生产日期

有效期至

是否在有效期内使用

__________________

__________________

自查结果：

是否及时使用并在药品有效期内服用？（请勾选）

○是

×否

四、存在问题及改进措施

存在问题

改进措施

购买渠道不规范

未来仅在正规医院或药店购买药品

储存条件不符合要求

调整家庭存储环境，如需冷藏立即放置冰箱

用药剂量或频率错误

重新阅读说明书或咨询医生，调整用药方案

未设置用药提醒或记录不清晰

使用手机用药提醒功能或药盒记录用药

未监测到不良反应

未来用药期间加强自我监测，及时记录异常反应

使用过期药品

定期清理家庭药品，确保药品在有效期内使用

五、总结

经过本次自查，发现我在药物安全使用方面存在__________等问题，已制定相应改进措施。未来将继续严格遵守药品使用规范，确保用药安全。

自我评估：

差：存在多项用药不规范情况

中：部分用药行为需改进

好：用药行为基本规范

评估等级：_________（请填写）

签名：__________

日期：__________

药物安全使用自查报告（1）

自查日期:2023年10月27日

自查人:[请在此填写您的姓名]

联系方式:[请在此填写您的联系电话]

一、自查目的

为提高个人药物安全意识，确保用药安全、有效、经济，避免不合理用药导致的危害，特进行本次药物安全使用自查。通过自查，发现自身在药物使用方面存在的问题和不足，并制定改进措施，从而更好地保障自身健康。

二、自查内容

1.药物知识的掌握情况

对常用药物的名称、适应症、用法用量、不良反应、禁忌症的了解程度:[请在此处选择：非常了解/比较了解/部分了解/不了解]

是否了解药物相互作用的概念及其危害:[请在此处选择：非常了解/比较了解/部分了解/不了解]

是否了解特殊人群（如孕妇、哺乳期妇女、儿童、老年人、肝肾功能不全者）用药的注意事项:[请在此处选择：非常了解/比较了解/部分了解/不了解]

获取药物信息的渠道是否可靠:[请在此处选择：主要依靠医生/药师/主要依靠网络/书籍/其他]

是否曾因药物使用问题咨询过医生或药师:[请在此处选择：经常咨询/偶尔咨询/从未咨询]

2.药物购买情况

是否从未自行购买处方药:[请在此处选择：是/否]

如果曾自行购买处方药，是否获得了医生的处方:[请在此处选择：是/否]

是否从未在不明渠道（如网上药店、小诊所）购买药物:[请在此处选择：是/否]

3.药物使用情况

是否严格遵照医嘱或说明书用药:[请在此处选择：总是遵照/大部分遵照/有时遵照/很少遵照]

是否超过推荐的剂量或频率用药:[请在此处选择：从未/曾经/经常]

是否自行停药或减量:[请在此处选择：从未/曾经/经常]

是否将leftover药物（剩余药物）给他人使用:[请在此处选择：从未/曾经/经常]

是否妥善储存药物:[请在此处选择：总是妥善储存/大部分妥善储存/有时妥善储存/很少妥善储存]

是否将药物放在儿童容易接触到的地方:[请在此处选择：从不/曾经/经常]

是否使用过期药物: