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入院患者护理评估
演讲人：
日期:
目录
CATALOGUE
02
健康史采集
03
身体系统评估
04
心理社会维度
05
护理诊断制定
06
护理计划与记录
01
初步评估阶段
01
初步评估阶段
PART
基本信息收集与确认
通过姓名、住院号等唯一标识确认患者身份，避免因信息错误导致医疗差错，同时需记录联系方式以便后续沟通。
患者身份信息核对
详细询问患者慢性病、手术史、过敏史及当前用药情况，评估潜在药物相互作用或禁忌症风险。
既往病史与用药史采集
了解患者家庭结构、主要照护者及经济状况，为制定个性化护理计划和出院准备提供依据。
社会支持系统评估
标准化测量流程
根据患者年龄和认知水平选择NRS、VAS或FLACC量表，量化疼痛程度并记录部位、性质及持续时间。
疼痛评估工具应用
动态趋势分析
将当前生命体征与既往基线值对比，识别急性变化（如血压骤降、氧饱和度下降）并启动预警机制。
严格遵循体温、脉搏、呼吸、血压的测量规范，确保数据准确性，异常值需重复测量并标注测量条件（如体位、活动后状态）。
生命体征测量与记录
紧急状况筛查与处理
03
应急干预措施实施
对室颤患者立即除颤、过敏性休克患者给予肾上腺素，确保急救药品和设备处于即刻可用状态。
02
高风险症状识别
筛查胸痛、意识障碍、严重脱水等警示症状，结合心电图、血糖检测等快速辅助检查明确病因。
01
ABC（气道-呼吸-循环）快速评估
优先处理气道梗阻、呼吸窘迫或大出血等危及生命的状况，同步呼叫急救团队协作处置。
02
健康史采集
PART
既往病史回顾
慢性疾病管理
需详细记录患者是否有高血压、糖尿病、心血管疾病等慢性病，包括既往诊断依据、治疗方式及控制效果，评估其对当前健康状况的影响。
手术与住院史
核查患者既往手术类型、术后恢复情况以及并发症发生风险，重点关注与本次入院相关的潜在关联性因素。
传染病筛查
明确患者是否曾患结核、肝炎等传染性疾病，评估其传播风险及对当前护理措施的潜在影响。
用药史与过敏记录
当前用药清单
系统记录患者长期服用的处方药、非处方药及保健品，包括剂量、频次和用药目的，避免药物相互作用或重复用药。
药物过敏反应
详细询问患者对青霉素、磺胺类等常见药物的过敏史，记录过敏症状（如皮疹、休克）及既往处理措施，确保用药安全。
中药与替代疗法
了解患者是否使用中草药、针灸等替代疗法，评估其与现有治疗方案的兼容性及潜在风险。
家族与社会史评估
遗传性疾病倾向
调查直系亲属中是否存在癌症、精神疾病或代谢性疾病的家族史，为早期干预和个性化护理提供依据。
社会支持系统
评估患者的家庭结构、经济状况及主要照护者能力，识别可能影响康复的社会心理因素。
生活习惯调查
记录患者的吸烟、饮酒、饮食偏好及运动频率，分析其对健康问题的潜在贡献度并制定针对性宣教计划。
03
身体系统评估
PART
意识状态评估
瞳孔反射测试
通过格拉斯哥昏迷评分量表（GCS）系统评估患者睁眼、语言及运动反应，判断是否存在意识障碍或颅脑损伤风险。
使用笔式光源观察双侧瞳孔对光反射的灵敏度和对称性，异常结果可能提示颅内压增高或脑干损伤。
神经系统初步检查
肌力与肌张力检查
采用六级肌力分级法评估四肢主动运动能力，同时通过被动活动关节判断是否存在肌张力亢进或减退现象。
病理反射筛查
通过巴宾斯基征、霍夫曼征等检查锥体束功能，阳性结果常提示中枢神经系统器质性病变。
心血管系统观察
心率与节律监测
通过触诊桡动脉或听诊心尖区评估心率、节律规整性，发现房颤、早搏等心律失常需立即记录并上报。
采用不同体位（卧位、坐位、立位）血压监测，识别体位性低血压或高血压危象等血流动力学异常。
观察患者45度半卧位时颈静脉怒张程度，评估右心功能及中心静脉压状态。
检查甲床毛细血管再充盈时间（正常＜2秒）及下肢水肿程度，判断外周循环灌注状况。
血压动态测量
颈静脉充盈度检查
四肢末梢循环评估
呼吸功能评估
呼吸模式分析
记录呼吸频率、深度及节律，陈-施呼吸、库斯莫尔呼吸等异常模式提示特定病理状态。
肺部听诊技术
系统听诊前胸后背各肺叶，识别湿啰音、哮鸣音、胸膜摩擦音等病理性呼吸音特征。
血氧饱和度监测
使用脉搏血氧仪持续监测SpO2数值，结合动脉血气分析判断氧合功能及酸碱平衡状态。
辅助呼吸肌使用观察
检查胸锁乳突肌、肋间肌等辅助呼吸肌参与程度，评估呼吸窘迫严重等级。
04
心理社会维度
PART
情绪状态与应对能力
焦虑与抑郁筛查
通过标准化量表（如HADS或PHQ-9）评估患者是否存在焦虑或抑郁倾向，关注其情绪波动频率、睡眠质量及对治疗的消极态度。
压力应对机制分析
结合患者对医嘱的理解程度和执行意愿，判断情绪障碍是否影响其配合度，例如拒绝服药或抵触检查。
观察患者面对疾病时的行为反应（如回避、倾诉或寻求帮助），评估
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