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膝关节炎病历模板范文中西医病历

汇报人：XXX

2025-X-X

目录

1.患者基本信息

2.主诉

3.体格检查

4.辅助检查

5.诊断

6.治疗计划

7.疗效评估

8.出院医嘱

01

患者基本信息

姓名

姓名概述

患者姓名为张三，男性，35岁，患者来自我国东部地区，是一名从事办公室工作的白领。患者因工作原因长时间保持同一姿势，导致腰部肌肉劳损。

病史细节

患者自诉腰部疼痛已持续3个月，疼痛性质为钝痛，休息后可缓解。患者曾在当地医院就诊，诊断为腰肌劳损，经过一段时间的治疗，症状有所改善，但仍感腰部不适。

性别

男性特点

男性患者，45岁，长期从事体力劳动，身体素质较好，但易受外界环境因素影响，如高温、高寒等，易出现关节损伤。

生理差异

男性体内雄激素水平较高，这可能导致关节组织的修复能力相对较强，但在关节负荷承受能力上可能不如女性。

疾病风险

男性因工作性质和生活方式，如饮酒、吸烟等，可能增加患关节炎的风险。此外，男性在关节损伤后的恢复期可能因社会角色限制而缺乏足够的康复锻炼。

年龄

年轻患者

患者年龄为25岁，正处于工作高峰期，由于工作强度大，长时间保持同一姿势，导致关节过度使用，早期出现关节不适。

中年易感

患者年龄为45岁，处于关节退变的高发期，关节磨损和损伤风险增加，如长时间站立或负重，可能加速关节病变的发展。

老年风险

患者年龄为65岁，随着年龄增长，关节退行性变加剧，关节稳定性下降，骨质疏松风险增加，关节疼痛和功能障碍较为明显。

联系方式

联系方式确认

患者联系方式为手机号码138xxxx5678，已通过短信验证，确保通讯畅通，便于医患沟通及复诊通知。

居住地址记录

患者居住地址为XX市XX区XX街道XX号，距离医院约5公里，交通便利，患者本人可自行前往就医。

紧急联系人

患者指定紧急联系人为配偶李女士，联系电话为139xxxx7890，以便在紧急情况下及时取得联系。

02

主诉

主诉

疼痛描述

患者主诉右膝关节疼痛，已持续2个月，疼痛程度为中度，休息时有所缓解，活动后加剧，尤其在上下楼梯时疼痛明显。

发病过程

患者2个月前开始出现右膝关节疼痛，无明显外伤史，近期体重增加5公斤，近期活动量略有增加，但无明确感染史。

症状变化

患者疼痛症状在夜间尤为明显，睡眠质量受到影响，影响日常生活和工作，曾自行使用止痛药，效果不佳。

现病史

病程发展

患者右膝关节疼痛病史约3个月，起初为轻度疼痛，逐渐加重，尤其在长时间站立或行走后症状明显，休息后有所缓解。

诱发因素

患者疼痛可能与近期工作强度加大有关，需要长时间站立工作，且近期有增加体重的情况，体重增长约5公斤。

症状变化

患者疼痛性质为钝痛，伴随关节肿胀和僵硬，活动时关节摩擦音，夜间疼痛加剧，影响睡眠质量。

既往史

基础疾病

患者既往体健，无慢性病史，无重大手术史，无过敏史。

用药史

患者无长期用药史，偶有感冒时服用过解热镇痛药，无长期服用抗炎药物或激素类药物史。

家族病史

家族中无类似关节疾病病史，父母健康，兄弟姐妹中亦无相关疾病记录。

03

体格检查

关节局部检查

关节肿胀

患者右膝关节明显肿胀，触诊有波动感，局部皮温稍高，肿胀范围约3cmx5cm。

关节活动度

右膝关节活动度受限，被动屈曲可达90度，主动屈曲仅达75度，伸直受限，内旋和外旋活动均受限。

关节压痛

在右膝关节前后方、内外侧关节线处有明显的压痛点，压痛程度为2-3级（0-5级评分法），患者表情痛苦，局部肌肉紧张。

关节活动度检查

屈曲活动

右膝关节屈曲活动度正常，被动屈曲可达120度，主动屈曲约100度，但患者主动活动时感到疼痛。

伸直活动

患者右膝关节伸直活动受限，被动伸直可达0度，主动伸直仅可达10度，伸直过程中有明显的疼痛感。

旋转活动

右膝关节内外旋活动受限，内外旋角度分别为20度和15度，与正常关节相比，活动范围减少约30度，旋转时伴有明显的僵硬感。

肌肉力量检查

股四头肌力

患者右腿股四头肌肌力测试结果为4级（0-5级评分法），较左侧同级别肌力略低，最大等长收缩力为200N，低于正常参考值250N。

腘绳肌力

右腿腘绳肌肌力测试结果为3级，最大等长收缩力为150N，较健侧减少约20%，活动时伴有轻微的疼痛感。

小腿三头肌力

右小腿三头肌肌力测试结果为4级，最大等长收缩力为220N，与左侧相似，但患者表示在提踵时略有不适。

神经血管检查

神经功能

患者神经功能检查正常，肌电图（EMG）显示神经传导速度在正常范围内，未发现神经传导阻滞或神经源性肌肉萎缩。

血管搏动

右膝关节周围血管搏动良好，足背动脉搏动有力，足背动脉搏动强度为4级（0-5级评分法），提示下肢血液循环良好。

皮肤感觉

患者右膝关节周围皮肤感觉正常，痛觉、触觉和温度觉均无异常，未发现皮肤麻木或过敏反应。

04

辅