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2025年首钢医院面试题及答案

一、专业知识考核（每题20分，共40分）

1.患者男性，72岁，因“突发呼吸困难3小时”急诊入院。既往有高血压病史15年，规律服用氨氯地平；2型糖尿病病史10年，空腹血糖控制在7-8mmol/L。查体：BP180/105mmHg，R32次/分，端坐呼吸，双肺满布湿啰音，心界向左下扩大，心率120次/分，律齐，未闻及杂音，双下肢无水肿。血气分析：pH7.32，PaO?55mmHg，PaCO?38mmHg，HCO??20mmol/L。请分析该患者最可能的诊断及完整救治流程。

答案：

（1）最可能诊断：急性左心衰竭（急性肺水肿）。依据：老年男性，有高血压、糖尿病基础病；突发呼吸困难、端坐呼吸；血压升高（180/105mmHg），呼吸频率增快（32次/分），双肺满布湿啰音；血气提示低氧血症（PaO?55mmHg）、代谢性酸中毒（pH7.32，HCO??20mmol/L）。

（2）救治流程：

①紧急处理：立即取坐位，双腿下垂以减少回心血量；高流量吸氧（6-8L/min），若氧合仍不改善，考虑无创正压通气（NIPPV）或气管插管机械通气。

②药物治疗：

-利尿剂：呋塞米20-40mg静脉推注（1-2分钟内），快速减少血容量；

-血管扩张剂：硝酸甘油静脉泵入（起始剂量5-10μg/min），根据血压调整（收缩压不低于90mmHg），降低心脏前后负荷；

-正性肌力药物：若患者存在低心排血量（如四肢湿冷、尿量减少），可短期使用去乙酰毛花苷0.2-0.4mg静脉注射（注意患者是否有洋地黄禁忌，如房颤伴预激综合征）；

-镇静：吗啡3-5mg静脉注射（呼吸抑制、昏迷者禁用），缓解焦虑并降低呼吸做功；

③病因及诱因控制：监测血压（目标收缩压130-150mmHg）、血糖（目标7.8-10mmol/L，避免低血糖）；完善心肌损伤标志物（肌钙蛋白、BNP）、心电图（排除急性心梗）、心脏超声（评估心功能及结构）；

④后续管理：病情稳定后，调整长期用药（如加用β受体阻滞剂、ACEI/ARB类药物改善心室重构），教育患者限盐、控制体重，定期随访。

2.某糖尿病患者门诊复查时，空腹血糖8.5mmol/L，餐后2小时血糖12.0mmol/L，HbA1c7.8%。患者自述已规律服用二甲双胍（0.5gtid）3个月，饮食控制严格，无烟酒嗜好。请分析血糖控制不佳的可能原因及调整方案。

答案：

（1）可能原因：

①药物因素：二甲双胍单药治疗剂量是否达标（最大推荐剂量2.0g/日，患者目前1.5g/日，可能未达有效剂量）；是否存在药物吸收问题（如胃肠道功能异常影响吸收）；

②胰岛素抵抗加重：糖尿病病程进展，β细胞功能衰退，单纯二甲双胍（主要改善胰岛素抵抗）不足以控制血糖；

③隐匿性因素：是否存在应激状态（如感染、睡眠障碍）、药物干扰（如糖皮质激素、利尿剂）；

④饮食或运动记录偏差：患者自认为“严格控制饮食”，但可能存在碳水化合物摄入超量（如隐性糖分摄入）或运动时间/强度不足（需明确每日活动量）。

（2）调整方案：

①优化二甲双胍剂量：若患者无明显胃肠道反应（如腹泻、腹胀），可将剂量增至0.85gtid（最大2.55g/日），观察2周后复查血糖；

②联合用药：若剂量调整后血糖仍不达标，可加用：

-SGLT-2抑制剂（如达格列净10mgqd）：通过尿糖排泄降低血糖，同时有心血管及肾脏保护作用；

-或DPP-4抑制剂（如沙格列汀5mgqd）：减少胰高糖素分泌，促进胰岛素释放；

-若餐后血糖升高为主，可加用α-糖苷酶抑制剂（如阿卡波糖50mgtid，随第一口饭嚼服）；

③完善检查：检测空腹胰岛素、C肽水平评估β细胞功能；排查甲状腺功能、尿常规（尿酮体、尿蛋白）、感染指标（如血常规、CRP）；

④强化教育：使用24小时饮食记录法（患者记录具体食物种类及量），由营养师评估是否存在碳水化合物分配不合理（如早餐过量）；建议每周150分钟中等强度运动（如快走、游泳），分5次完成，每次30分钟；

⑤动态监测：指导患者使用血糖仪自我监测空腹、餐后2小时血糖（每日4-7次），记录饮食、运动及用药情况，2周后复诊调整方案。

二、临床思维与应急处理（每题20分，共40分）

3.急诊值班时，一位65岁女性患者由家属搀扶就诊，主诉“持续性胸骨后压榨样疼痛2小时”，伴恶心、冷汗。查体：BP95/60mmHg，HR55次/分，律齐，双肺呼吸音清，未闻及啰音。请简述你的接诊思路及关键鉴别诊断步骤。

答案：

（1）接诊思路：

①快速评估生命体征：患者血压偏低（95/60mm