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医院病历管理流程及规范指南

病历，作为医疗活动的原始记录，不仅是衡量医疗质量、学术水平的重要依据，更是维护医患双方合法权益、处理医疗纠纷的关键法律文书。科学、规范的病历管理流程，是医院精细化管理的基石，也是保障医疗安全的前提。本指南旨在梳理病历管理的核心流程与关键规范，为医院各级管理人员及临床医务人员提供实操性指导。

一、病历的创建与书写规范

病历的生命始于其创建与书写环节，这一环节的质量直接决定了后续管理的有效性与病历本身的价值。

（一）病历的创建

患者在医院接受诊疗服务时，经治医师应在规定时限内为其建立相应的病历。门（急）诊病历通常由患者自行保管，医院可根据需要建立电子或纸质的门（急）诊病历档案；住院病历则由医院负责建立和保管，一般以电子病历为主，纸质病历为辅或作为电子病历的备份。病历创建时，应准确录入患者基本信息，确保唯一标识（如病历号）的正确性与唯一性，为后续信息追溯奠定基础。

（二）病历书写的基本原则与要求

病历书写应遵循“客观、真实、准确、及时、完整、规范”的十二字原则。

*客观真实：记录的内容必须是患者病情和医师诊疗行为的客观反映，杜绝主观臆断和虚假记录。

*准确规范：使用医学术语，字迹清晰（手写病历），语句通顺，标点正确。对于电子病历，应符合相关数据标准和接口规范。

*及时完整：各项记录应在规定时间内完成，不得拖延、漏记。门（急）诊病历即时完成；住院病历中的入院记录、首次病程记录、手术记录、抢救记录等关键节点记录有明确的时限要求，必须严格遵守。

*重点突出：围绕患者病情、诊断、治疗、转归等核心医疗过程进行记录，既要全面，又要避免冗余。

（三）病历书写的具体规范

1.内容规范：按照《病历书写基本规范》及各专科病历书写要求，完整记录患者的主诉、现病史、既往史、个人史、婚育史、家族史、体格检查、辅助检查结果、诊断（包括主要诊断、次要诊断、并发症、合并症）、诊疗计划、医嘱执行情况、病情变化、会诊意见、出院小结（或死亡记录）等。

2.格式规范：统一使用医院规定的病历表格和模板，项目填写齐全，无空项（特殊情况需注明原因）。

3.签名规范：病历记录完成后，医师必须亲笔签名（手写病历）或电子签名（电子病历），并注明日期和时间。实习医师、进修医师书写的病历，应由本院带教医师审阅、修改并签名。

4.修改规范：病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。电子病历的修改应符合相关信息系统管理规范，保留修改痕迹。

二、病历的质控与流转管理

病历质量是医疗质量的直接体现，而规范的流转则是确保病历完整性和可及性的保障。

（一）病历质量控制

1.科室质控：科室主任为病历质量管理第一责任人，应指定专人（通常为质控医师或护士长）负责本科室日常病历质量的初步审核。重点检查病历书写的及时性、完整性、规范性及医疗核心制度的落实情况（如三级查房、疑难病例讨论、会诊记录等）。

2.院级质控：医院质量管理部门（如质控科、医务科）组织专业人员对各科室病历进行定期抽查和不定期检查。可采用终末质控与运行病历质控相结合的方式，对发现的问题进行汇总、分析、反馈，并督促整改。对不合格病历实行通报批评及与绩效考核挂钩等措施。

3.环节质控：针对病历形成的关键环节，如入院记录、手术相关记录、出院小结等，设定质控节点，确保重点内容的质量。

（二）病历流转管理

1.住院病历流转：患者住院期间，病历（或电子病历的访问权限）应随患者在科室内部流转。护士执行医嘱、医师查房记录、辅助检查结果回报等均需在病历中及时体现。

2.出院病历流转：患者出院后，经治医师应在规定时间内完成出院小结及所有医疗文书的整理、完善，经科室质控合格后，由科室统一送至病案管理部门（病案室）。

3.借阅流转：因医疗、教学、科研需要借阅病历时，需严格履行借阅手续，由相关负责人批准，限定借阅期限，并确保病历完好无损。借阅者对病历内容负有保密责任。

三、病历的归档与保管

病历归档是病历管理的重要环节，科学的保管是确保病历长期可用的基础。

（一）病历归档

1.及时归档：出院患者的病历（包括纸质病历和电子病历数据）应在规定时间内（通常为患者出院后一定工作日内）完成整理、质控、编码后，移交至病案管理部门进行归档。

2.归档要求：归档病历应资料齐全、排序规范、装订整齐（纸质病历）。电子病历数据应完整、准确导入病案管理系统，并进行备份。

3.分类存放：病案管理部门应按照年度、科室或疾病分类等方式对归档病历进行有序存放，便于检索。

（二）病历保管

1.库房要求：纸质病历库房应具备防火、防潮、防虫、防盗、防高温、防光、防尘等条件，配备必要的温湿度调控设备。