企业事故报案委托书标准范本.docxVIP

企业事故报案委托书标准范本

致：[受理报案的公安机关/相关部门全称]

委托单位（企业）：[企业全称]

统一社会信用代码：[企业统一社会信用代码]

法定代表人：[法定代表人姓名]职务：[法定代表人职务]

单位地址：[企业注册地址或主要经营地址]

联系电话：[企业公开联系电话]

受委托人一：

姓名：[被委托人完整姓名]

性别：[男/女]

身份证号码：[被委托人身份证号码]

工作单位及职务：[在本企业担任的部门及职务，如：XX公司XX部门经理]

联系电话：[被委托人常用联系电话]

受委托人二（如有）：

姓名：[第二被委托人完整姓名，如无则删除此项]

性别：[男/女]

身份证号码：[第二被委托人身份证号码]

工作单位及职务：[在本企业担任的部门及职务]

联系电话：[第二被委托人常用联系电话]

委托事项：

兹委托我单位员工[受委托人一姓名]（及[受委托人二姓名]，如无则删除“及...”部分）就我单位于[YYYY年MM月DD日HH时MM分]在[事故发生的详细地点，例如：本单位XX厂区XX车间/XX路XX号]发生的[事故简要类型，例如：火灾事故/设备伤害事故/盗窃案件/安全生产事故等，请根据实际情况填写]一案，代表我单位向贵单位办理报案事宜。

委托权限：

委托上述受委托人在我单位授权范围内，代表我单位处理本次事故的报案相关事宜，包括但不限于：

1.代为向贵单位陈述事故发生的经过、原因、性质及造成的损失等情况；

2.代为提交与本次事故相关的证据材料（如现场照片、视频、证人证言、相关合同、票据等）；

3.代为回答贵单位就本次事故提出的询问；

4.代为签收与本次报案相关的法律文书、通知书、鉴定意见等文件；

5.代为办理与本次事故报案相关的其他必要手续。

本单位确认，上述受委托人在办理上述委托事项过程中所签署的一切文件和处理的一切事务，本单位均予以承认，并承担相应的法律责任。

委托期限：

自本委托书签署之日起，至本次事故报案事宜处理完毕之日止。

特此委托。

委托单位（盖章）：[企业公章]

法定代表人或授权代表（签字）：[法定代表人或其授权的其他负责人亲笔签名]

日期：[YYYY年MM月DD日]

---

填写说明及注意事项：

1.【】中的内容：均为提示性内容或需根据实际情况填写的空白处，请在使用时替换为具体信息，并删除【】。

2.致：抬头应写明具体受理报案的公安机关（如XX市公安局XX分局XX派出所）或其他相关职能部门的准确全称。

3.受委托人：应至少有一名受委托人。受委托人应为企业正式员工，确保其身份的合法性及对事件的了解程度。如委托两人，可分别或共同行使委托权限。

4.委托事项：需清晰、准确地描述事故发生的时间、地点、大致类型，以便受理部门快速了解情况。

5.委托权限：本范本列出了常见的授权范围，企业可根据实际需要进行增删或修改，但应确保授权范围明确、具体，避免模糊不清。

6.签署：“委托单位（盖章）”处需加盖企业有效公章；“法定代表人或授权代表（签字）”处需由法定代表人亲笔签名，或由其书面授权的其他负责人签名，并确保签字清晰可辨。签署日期应为委托书出具的当天。

7.份数：本委托书一般建议准备正本一份（提交给受理部门），副本若干份（企业留存、受委托人携带等），具体份数可根据实际需要确定。

8.真实性：企业在填写和提交本委托书及相关材料时，应确保所有信息的真实性和准确性，如有虚假，将承担相应法律责任。

9.附件：通常情况下，提交此委托书时，还应附受委托人的身份证复印件（需注明“与原件核对无异”并加盖企业公章）以及企业营业执照或组织机构代码证复印件（加盖企业公章）。

希望这份范本能为您的企业在处理事故报案事宜时提供切实的帮助。在实际操作中，请务必结合具体情况进行调整和完善，必要时可咨询法律专业人士的意见。