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心脏病护理评估要点

目录

CATALOGUE

01

基础评估

02

体格检查

03

诊断性检查

04

风险评估

05

急症识别

06

护理干预

PART

01

基础评估

病史信息采集要点

明确患者当前服用的药物（如抗凝剂、降压药等），避免药物相互作用或剂量不当导致病情恶化。

用药史核查

包括吸烟、饮酒、饮食结构、运动频率等，分析不良生活习惯对心脏健康的潜在危害。

生活习惯调查

重点记录患者是否有心肌梗死、心律失常、心力衰竭等心血管疾病史，以及相关治疗措施和效果。

既往病史

需详细询问直系亲属中是否存在心脏病、高血压、糖尿病等慢性病史，评估遗传风险因素对患者的影响。

家族遗传史

通过心电图或听诊器监测心率是否规律，识别心动过速、心动过缓或房颤等异常心律。

心率与心律

持续监测SpO₂水平，确保心肌供氧充足，低于阈值时需及时干预以避免心肌缺血。

血氧饱和度

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04

需定时测量并记录收缩压与舒张压，警惕高血压或低血压状态对心脏负荷的影响，尤其关注脉压差变化。

血压监测

观察是否存在呼吸急促、端坐呼吸等心力衰竭典型表现，评估肺循环与心脏功能的关联性。

呼吸频率与深度

生命体征监测标准

区分稳定性心绞痛（劳累诱发、休息缓解）与不稳定性心绞痛（静息发作、持续时间长），警惕急性冠脉综合征。

检查下肢凹陷性水肿程度，结合颈静脉怒张判断右心衰竭的严重程度及体液潴留情况。

分析患者日常活动耐受性，如爬楼梯或步行后的气促情况，量化心功能分级（如NYHA分级）。

排查心律失常或低心输出量导致的脑灌注不足，需结合Holter监测或倾斜试验明确病因。

心血管症状特征分析

胸痛鉴别

水肿评估

疲劳与耐力下降

晕厥或头晕史

PART

02

体格检查

循环系统专项评估

评估脉搏速率、节律及强度，重点关注是否存在脉搏短绌、交替脉或奇脉等异常表现，这些可能提示心律失常或心力衰竭。

脉搏特征分析

苍白、发绀或花斑样改变可能反映组织缺氧，需结合血氧饱和度判断是否存在心源性循环障碍。

四肢末梢温度与颜色观察

通过按压甲床观察颜色恢复时间，超过2秒可能提示外周循环灌注不足，需警惕休克或低心排血量综合征。

毛细血管再充盈时间检测

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对比双侧上肢血压差异（10mmHg需警惕主动脉夹层），并记录体位性血压变化以评估自主神经调节功能。

血压动态监测

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水肿与颈静脉怒张观察

根据压陷深度分为1-4级，重点关注骶尾部及下肢水肿，结合每日体重变化判断液体潴留程度及利尿剂疗效。

凹陷性水肿分级评估

患者呈45°半卧位时，颈静脉充盈超过胸骨角3cm提示静脉压升高，是右心衰竭的重要体征。

双侧不对称水肿需排除静脉血栓，而对称性水肿多与心源性或肾源性因素相关。

颈静脉压力测量

压迫右上腹30秒后颈静脉充盈加剧，提示右心房压力升高，对诊断充血性心力衰竭具有特异性。

肝颈静脉回流征检查

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水肿对称性分析

心肺听诊关键指标

心音强度与分裂评估

S1减弱提示二尖瓣关闭不全，S2固定分裂常见于房间隔缺损，反常分裂可能提示左束支传导阻滞。

病理性杂音定位与分级

根据Levine分级标准描述杂音强度，收缩期喷射性杂音多见于主动脉瓣狭窄，舒张期隆隆样杂音典型于二尖瓣狭窄。

肺部湿啰音分布特点

双肺底细小湿啰音提示肺淤血，急性肺水肿时可闻及广泛粗湿啰音伴哮鸣音。

心包摩擦音鉴别

呈搔抓样、与呼吸无关的三相性杂音，是心包炎的典型体征，需与胸膜摩擦音进行体位变换试验区分。

PART

03

诊断性检查

心电图特征识别

ST段异常提示心肌缺血或梗死，抬高常见于急性心肌梗死，压低可能反映心内膜下缺血或非ST段抬高型心肌梗死。

ST段抬高或压低

包括房颤、室性早搏、房室传导阻滞等，需关注频率、节律及伴随症状（如晕厥、心悸），评估血流动力学稳定性。

心律失常表现

Q波宽度超过0.04秒或深度超过1/4R波振幅，通常提示陈旧性心肌梗死或心肌坏死，需结合临床病史进一步分析。

病理性Q波

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02

T波倒置可能与心肌缺血、电解质紊乱相关，高尖T波常见于高钾血症或急性心肌缺血早期。

T波倒置或高尖

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01

肌钙蛋白（cTn）：心肌损伤特异性标志物，升高程度与心肌损伤范围正相关，需动态监测以区分急性心肌梗死与其他原因（如心肌炎、心力衰竭）导致的升高。

心脏生物标志物解读

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肌酸激酶同工酶（CK-MB）：虽特异性低于肌钙蛋白，但可用于评估再梗死或心肌损伤的时效性，通常在心肌梗死后较早出现峰值。

03

B型利钠肽（BNP/NT-proBNP）：反映心室壁张力与心力衰竭严重程度，数值升高与心功能分级、预后密切相关，需结合临床症状和影像学结果综合判断。

04

乳酸脱氢酶（LDH）与天门冬氨酸氨基转移酶（AST）：传统标志物，现多用于辅助诊断或资源有