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基本医疗保险法规培训方案范文

为针对近年来部分医保工作人员法规掌握不精准、医保业务操作不规范、违规

风险频发等问题，现制定《基本医疗保险法规精准培训三年专项行动方案》，全面

提升医保工作人员法规素养与业务能力。具体方案内容涵盖培训职责划分、法规培

训标准和常态化培训机制等多维度提升措施，实施时间范围为2024年3月至

2027年2月。

第一专项为培训体系标准化建设，重点在于培训职责与流程规范的全面梳理。

由医保法规培训部牵头，划分基础培训三级管理权限：医保专员每周学习《医保法

规要点手册》，科室主管每月核查学习时长参数，法规讲师按季度汇编统计分析报

告。增设法规档案管理岗，专职负责追溯2010年后所有医保法规解读记录电子化

存档工作，信息部门配合建立法规条款查询系统，确保法规条款追溯误差不超过3

天。

第二专项聚焦医保法规三级培训机制。高频业务法规实施2+10+30培训

策略，明确规定医保专员每次业务办理前开展医保报销比例政策、药品目录范围等

六项基础培训；医保审核与费用结算业务执行15天周期性深层培训，包含医保基

金监管法规解读、违规案例剖析等十二项固定流程；重大医保改革法规等重点内容

按照60天原则进行系统性深度培训。辅助医保业务建立一年周期的预防性法规学

习制度，要求医保信息系统、费用核算系统采用法规合规性评估工具进行年度评估

并公示评估结果。

建立保障机制实施多方联控。从2024年第二季度起，法规培训科对医保业务

科室实行红黄绿三色标识管理：连续三月培训优秀评定科室可获得月度绩效加权系

数1.2，黄色评定科室主管须参加法规分析会并提交10日内整改承诺书，红色判

定科室启动负责人法规培训能力评估程序，确保各级管理压力有效传导。

为确保医保人才法规素养合理提升，计划在三年内分两阶段开展法规专业资质

认定。2024-2025年完成全体在职医保人员医保法规实操考核，累计培训50000

人天；2026年建立企业内部评定医保法规专员晋级制度，对掌握医保智能审核算

法诊断技能、具备医保法规风险AI模型开发能力的复合型人才实行阶梯式岗位补

贴，最终形成覆盖医保政策解读升级、典型违规案例库及突发违规事故响应场景的

三级解决方案体系。

强化全过程法规风险预控能力，在2025年医保业务巡检系统中植入法规合规

性预警算法、医保政策变更图谱等预测工具模块，医保业务主管需要对照每月推送

的医保法规风险预测值优化业务工作计划排程。要求出现医保报销比例指标第三次

进入橙色预警的业务须于24小时内启用业务纠错替换规则并签发业务整改令，建

立医保业务关键参数自动熔断响应模块保障医保业务合规安全。