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医疗机构感染控制管理规范手册

前言

医疗机构感染（以下简称“院感”）控制是保障医疗质量与患者安全的核心环节，也是衡量医疗机构管理水平的重要标志。为进一步规范我院（或本机构）感染预防与控制工作，降低院感发生风险，保护患者、医务人员及其他相关人员的健康安全，特制定本手册。本手册基于国家相关法律法规、标准规范，并结合本院实际情况编制，旨在为全院各级各类人员提供清晰、可操作的感染控制指引。全体人员必须认真学习、严格遵守、切实执行。

第一章组织管理与职责

1.1组织架构

*成立医院感染管理委员会，由院长或分管副院长担任主任委员，成员包括医务、护理、院感、检验、药剂、后勤、各临床科室及重点部门负责人等。委员会负责统筹、协调、决策全院感染控制重大事宜。

*医院感染管理科（或相应职能部门）为委员会常设办事机构，负责日常感染控制工作的组织实施、技术指导、监督检查与业务培训。

*各临床科室、医技科室及重点部门应设立感染控制小组，由科主任、护士长及兼职感控医师、护士组成，负责本科室感染控制工作的具体落实与自查。

1.2各级各类人员职责

*医院感染管理委员会职责：审定感染控制规划、制度；审批年度工作计划与总结；协调解决感控工作中的重大问题；保障感控工作所需资源。

*医院感染管理科职责：拟定感控制度与操作规程；开展全院感控监测与风险评估；对全院感控工作进行技术指导和监督检查；组织全院感控知识培训与考核；参与院感暴发的调查与处置；负责抗菌药物临床应用相关监测与管理协助工作。

*科室感染控制小组职责：落实医院感控制度与措施；组织科内感控知识学习与培训；开展科内环境、物品、手卫生等监测；及时上报院感病例及暴发事件；监督本科室人员执行感控规范情况。

*医务人员职责：严格执行各项感控制度与操作规程；掌握手卫生、个人防护、消毒灭菌等基本知识与技能；正确处理医疗废物；主动报告院感病例及职业暴露；参与本科室感控工作。

*后勤及工勤人员职责：负责所管辖区域的清洁、消毒工作；正确处理生活垃圾与医疗废物；保障消毒灭菌设备、设施的正常运行。

第二章感染预防与控制基本要求

2.1手卫生

*核心地位：手卫生是预防院感最经济、最有效的措施，所有医务人员必须严格执行。

*指征：遵循“两前三后”原则，即接触患者前、进行无菌操作前；接触患者后、接触患者周围环境后、接触患者血液、体液、分泌物后。

*方法：根据情况选择流动水洗手或使用速干手消毒剂进行卫生手消毒。当手部有明显污染时，必须使用流动水和皂液洗手。

*设施：诊疗区域应配备合格的手卫生设施，包括洗手池、非手触式水龙头、皂液、干手用品及速干手消毒剂。

2.2个人防护用品（PPE）的规范使用

*选择原则：根据操作可能接触到的感染风险因素（血液、体液、分泌物、排泄物、呼吸道飞沫、气溶胶等），选择合适的个人防护用品。

*种类：包括口罩（医用外科口罩、医用防护口罩）、帽子、防护服、隔离衣、护目镜、防护面罩、手套等。

*使用规范：掌握各类PPE的正确穿脱顺序和方法，确保防护有效，避免交叉感染。使用后按医疗废物规范处理。

2.3清洁、消毒与灭菌

*基本原则：遵循先清洁后消毒/灭菌的原则。根据物品的危险程度和使用目的，选择适宜的清洁、消毒或灭菌方法。

*清洁：去除物体表面的有机物、无机物和可见污染物的过程。

*消毒：杀灭或清除传播媒介上病原微生物，使其达到无害化的处理。应根据消毒对象和目的选择合适的消毒剂和消毒方法，确保消毒效果。

*灭菌：杀灭或清除传播媒介上一切微生物的处理。适用于高度危险性物品。应严格执行灭菌操作规程，确保灭菌效果合格。

*消毒灭菌物品管理：消毒灭菌后的物品应符合相应的质量标准，并做好记录。无菌物品存放应符合要求，使用前应检查包装完整性和有效期。

2.4医疗废物管理

*分类收集：严格按照国家规定将医疗废物分为感染性废物、病理性废物、损伤性废物、药物性废物和化学性废物。分类投放于对应的专用包装物或容器内。

*标识清晰：医疗废物包装袋/容器应有明显的警示标识和中文标签。

*收集转运：收集过程中应防止渗漏和遗撒，转运工具应密闭，并定期清洁消毒。医疗废物应日产日清，交由有资质的单位集中处置。

*登记追溯：建立医疗废物登记制度，记录医疗废物的产生种类、数量、去向等，确保可追溯。

2.5环境与物体表面清洁消毒

*清洁与消毒频次：根据环境表面污染程度及风险等级确定清洁消毒频次。高频接触表面应增加清洁消毒频次。

*清洁消毒方法：采用湿式清洁，遵循“由洁到污”的原则。根据需要选择合适的消毒剂，确保消毒效果。

*重点区域：对手