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2025年非医嘱离院病案质量自查报告

2025年1-10月，我院以“提升非医嘱离院（AMA）病案质量，保障医疗安全与患者权益”为目标，由质控科牵头，联合医务科、护理部、信息科及各临床科室，开展了覆盖全院的非医嘱离院病案专项自查工作。本次自查通过系统数据检索与人工病历抽查相结合的方式，抽取2025年1月1日至10月31日期间327份非医嘱离院病案（占同期AMA病例总数的10%），围绕病案书写规范性、医患沟通完整性、风险评估与干预有效性、随访管理时效性等核心环节展开深度分析，现将自查结果及整改情况报告如下：

一、自查数据统计

（一）病例基本分布

2025年1-10月全院共发生非医嘱离院病例3273例，本次抽查327例（抽样比10%）。按科室分布：内科121例（36.9%）、外科89例（27.2%）、急诊科73例（22.3%）、其他科室44例（13.4%）；按患者年龄：60岁以上142例（43.4%）、18-59岁168例（51.4%）、18岁以下17例（5.2%）；按性别：男性179例（54.7%）、女性148例（45.3%）；按主要诊断：慢性疾病（高血压、糖尿病等）102例（31.2%）、急性感染性疾病78例（23.9%）、创伤及术后恢复65例（19.9%）、其他82例（25.1%）。

（二）离院时间与原因

离院时间分布：工作日白天（8:00-17:00）113例（34.6%）、工作日夜间（17:00-24:00）89例（27.2%）、周末及节假日125例（38.2%）。离院主要原因：经济因素114例（34.9%）、自觉症状缓解87例（26.6%）、对治疗方案不信任63例（19.3%）、家庭事务干扰43例（13.1%）、其他20例（6.1%）。

二、主要问题分析

（一）病案书写规范性不足

327份抽查病例中，212份（64.8%）离院原因记录仅笼统标注“要求出院”，未细化具体因素（如“因需支付后续检查费用放弃治疗”或“认为输液治疗无必要”）；157份（48.0%）知情同意书缺失患者/家属签字时间，73份（22.3%）无联系方式记录；89份（27.2%）未记录离院时生命体征（如血压140/90mmHg、心率95次/分）；62份（18.9%）离院后注意事项描述模糊（如仅写“按时服药”，未明确“每日3次，每次1片”）；35份（10.7%）存在主诉与现病史逻辑矛盾（如主诉“胸痛缓解”但现病史记录“仍有间断性隐痛”）。

（二）医患沟通记录完整性欠缺

201份（61.5%）沟通记录仅简单标注“已沟通”，未记录具体内容（如“告知患者肺部感染未控制，离院可能出现高热或呼吸困难”）；123份（37.6%）无患者/家属反馈记录（如“理解风险但坚持离院”或“要求带药回家治疗”）；78份（23.9%）沟通时间与离院时间间隔超过2小时（最长达6小时），存在沟通滞后问题；45份（13.8%）由低年资住院医师单独沟通，未按规定由主治医师及以上人员复核确认。

（三）风险评估与干预措施针对性弱

189份（57.8%）未进行离院风险分层评估（如低、中、高风险分级）；121份（36.9%）虽记录“存在风险”但未具体说明（如“可能出现切口感染”或“血糖失控导致酮症酸中毒”）；73份（22.3%）未采取针对性干预措施（如联系家属协助劝阻、提供临时用药方案）；44份（13.4%）高风险患者（如急性心肌梗死未完成溶栓治疗）离院后未启动紧急联系机制（如通知社区家庭医生）。

（四）随访管理体系待完善

327例中仅152例（46.5%）进行了离院后随访，其中78例（23.9%）首次随访时间超过72小时（指南建议24-48小时内）；91例（27.8%）随访记录仅标注“联系未果”，未说明具体原因（如“电话为空号”或“患者拒接”）；56例（17.1%）随访内容不完整（如未记录患者离院后是否发热、是否继续用药）；34例（10.4%）未将随访结果反馈至病案，导致后续诊疗缺乏连续性参考。

三、整改措施与成效

（一）优化病案书写规范

修订《非医嘱离院病案书写模板》，在电子病历系统中增加“离院原因”下拉菜单（含经济、症状缓解、信任度、家庭等12项细化选项），并设置“具体说明”必填文本框；规范知情同意书要素（必须包含签字时间、联系电话、离院时体温/血压/心率）；新增“离院后注意事项”分病种模板（如慢性阻塞性肺疾病患者需注明“避免受凉，每日吸氧≥15小时，若出现呼吸困难加重立即就诊”）；信息科在系统中设置必填项强制提醒，未填写完整无法提交病案。

整改后（2025年11-12月抽查106例）：离院原因细化记录率从64.8%提升至92.5%（98/106），知情同意书要素完整率从52.0%提升至96.2%（102/106），离院后注意事项记录完整率达100%。

（二）强化医患沟