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中学生心理辅导档案范本

前言

中学生正处于身心发展的关键时期，面临着学业压力、人际交往、青春期困惑以及自我认知等多方面的挑战。建立科学、系统的中学生心理辅导档案，是学校心理健康教育工作规范化、专业化的重要体现，有助于辅导教师全面了解学生情况，制定个性化辅导方案，有效跟踪辅导过程，评估辅导效果，从而更好地助力中学生健康成长。本范本旨在提供一个结构清晰、内容详实、操作性强的心理辅导档案框架，供学校心理辅导工作者参考使用。

一、学生基本信息

项目

内容

备注(可选)

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**姓名**

**性别**

**出生年月**

**民族**

**班级**

**学号**

**家庭住址**

（可填写主要居住地址）

**家长姓名**

父亲：

母亲：

其他监护人：

**家长联系电话**

父亲：

母亲：

其他监护人：

（确保至少有一个常用且畅通号码）

**紧急联系人**

姓名：

关系：

联系电话：

（非父母的其他可靠联系人）

**班主任姓名**

**班主任联系电话**

**建档日期**

首次建立档案的日期

**建档人**

心理辅导教师姓名

二、辅导缘由与基本情况

（一）转介信息（如适用）

*转介人：□班主任□任课教师□家长□学生本人□其他（请注明：_________）

*转介日期：

*转介主要原因简述：

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（二）学生主要问题表现与主诉

*问题表现领域（可多选或补充）：

□学习适应（如：注意力不集中、作业拖延、学习动力不足、考试焦虑等）

□人际交往（如：与同学冲突、难以融入集体、师生关系紧张、社交退缩等）

□情绪调节（如：易怒、抑郁、焦虑、情绪波动大、过度敏感等）

□行为问题（如：攻击性行为、违纪、沉迷网络、逃学等）

□自我认知（如：自卑、过度自负、缺乏目标、对未来迷茫等）

□青春期困惑（如：早恋、性别认同、身体发育焦虑等）

□家庭适应（如：亲子冲突、家庭变故、家庭暴力等）

□其他：_________________________

*具体表现与程度描述：（请详细描述问题发生的频率、强度、持续时间、对学习生活的影响等）

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*学生主诉与求助意愿：（学生对自身问题的看法、感受以及希望获得何种帮助）

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（三）相关背景信息收集

*家庭环境概况：

家庭成员构成：_________________________________________________

家庭氛围（如：民主、严厉、溺爱、冲突等）：_______________________

父母教养方式特点：_____________________________________________

重要生活事件（如：父母离异、亲人离世、搬迁、二胎出生等）：_________________________

*学校适应情况：

学习态度与习惯：_______________________________________________

学业成绩概况：_________________________________________________

与同学、教师关系：____________________________________________